奧巴馬醫改：看清歷史，走錯路
21世紀經濟報道 熊敏 華盛頓報道

“我希望各位重新考慮我們的提議?！?BR>1月27日，美國總統奧巴馬發表其首份年度國情咨文時，對其執政第一年自己擬定的頭號議題的成功信心大減，用詞多帶懇切。
與此前的多次醫改演說一樣，當天，從創造就業、推行貸款、刺激出口，到對大型金融機構征稅，奧巴馬雄心勃勃而貼近民心的承諾一次又一次贏得了在場聽眾的掌聲。
陣陣掌聲掩蓋的是過去一年中，奧巴馬不斷努力、先后五次為醫改立法設定最后期限，但次次落空的尷尬事實。
奧巴馬在醫改立法中步步后退，卻并未能“以退為進”， 在最后關頭換來象征性的勝利，其與國會周旋和“施政能力”很難讓人對2010年的“新政”樂觀起來。
“他經驗不足，還不明白國會是怎么運作的”，一位曾經幫助奧巴馬醫療改革的資深參議員格拉斯利（Charles Grassley）日前說。
更糟糕的是，民主黨在參議院失去通過議案的多數地位，奧巴馬要面對一個更加復雜的國會，醫改和其它一切議案的通過都面臨更大的阻力而蒙上陰影。
醫改陣營片片瓦解
“我對國會的要求是：不要停止改革，我們的工作已接近完成，讓我們盡力做到最后?！?7日，奧巴馬就其醫改方案對國會說道。
醫改是奧巴馬2008年競選時許下的諾言。2009年9月9日，面對參眾兩院議員，奧巴馬再次動情地表示：“我不是第一個進行醫保改革的總統，但我決心成為最后那個讓改革實現的人。”
這項工作原本在2009年年底時已經看到成功希望，按照日程，2010年1月國會開始合兩院文本，等待最后提交奧巴馬簽署通過。但隨后一個月發生的事情讓醫改情形急轉直下。
2010年，1月19日，共和黨候選人Scott Brown意外贏得馬塞諸塞州參議員席位，打破民主黨在參議院的絕對多數。而“消滅奧巴馬醫改”正是這位共和黨新議員的競選綱要。
早在2008年5月總統競選時，奧巴馬競選團隊就提出了醫改方案“健康美國計劃”，后被擴展為“奧巴馬-拜登健康美國計劃”。
這份計劃的核心內容之一是，建立醫療保險交換系統。該系統將把醫保產品像股票一樣投放市場，個人和中小企業可以聯合起來到該體系下擇優選購商業醫保。與此同時，該計劃允許州政府向市場提供“公共醫保選擇”。
目前，美國3億多人口中，70%的醫保由私營保險公司提供。此外，除去65歲以上的老人和部分小孩能享受聯邦政府支付的醫保外， 約5000萬人沒有醫保，醫保基本是市場主導。
美國經濟政策研究中心總裁貝克（Dean Baker）分析指出，奧巴馬計劃的關鍵就在政府提供“公共醫保選擇”，政府介入，保障了低收入者的醫保，也能通過公私醫保競爭，降低醫療價格。這樣市場便由原先的私營保險企業獨大，變為公私并立。
2009年3月5日，奧巴馬帶著這樣一個公私合營設想的醫改計劃，與100多名國會議員，以及醫療利益集團討論醫改細節。從醫藥公司到醫院協會、美國最大醫療保險公司藍盾和藍十字均有派出一把手出席。
由于“全民醫?！钡某兄Z意味著5000萬人會被納入醫療保險，一開始奧巴馬的醫改計劃對制藥集團存在一定的吸引力。美國媒體2009年8月8日仍然判斷，美國藥物研究和制造商協會的許多注冊企業準備出資1.5億美元幫助奧巴馬推動醫改立法。
保險公司當時也不十分擔心可能受到沖擊。美國百時美施貴寶（Bristol-Myers Squibb）新澤西分公司的市場分析師Maggie（化名）告訴記者，政府能夠提供的保險質量肯定遠低于私人保險公司的產品，因此，后者并不特別擔心政府醫保帶來的沖擊。
醫生是“反對者”，因為“醫生害怕改革會影響自己的高額收入”。Norm Apter說，但他們開始時“保持沉默”， Apter曾是南加州Pepperdine University歷史系助理教授，剛賦閑在家，沒有購買任何保險。
不過，有保險公司很快讀出了全民醫保方案的另類含義。4月，一份調研報告打破了平靜。列文健康保險政策研究所宣布：如果引入政府公共醫保選擇，目前使用商業醫保的人群中將有五分之二會轉向公有醫保。
報告公布一周后，美國醫療保險協會（AHIP）主席伊格納格尼（Karen Ignagni）和斯洛塔聯袂拜見了參議院金融委員會全體成員，反對政府提供公共醫保。
醫生們的沉默也并非不作為，自奧巴馬啟動醫改，美國醫師協會一直雇傭諸多說客狙擊法案，“醫生為了在醫學院的學習支付了高昂的費用，這些都需要收回來”，Norm Apter說。
2009年6月，一貫沉默的醫師協會開始發飆，公開反對醫改。醫師協會表示：“為65歲以下的健康人提供公共醫療保險不是擴大醫保范圍、減少開支的最佳辦法，不僅如此，這樣還可能擠垮為70％美國人口提供服務的私營保險業者，致使財政開支擴大，納稅人的負擔也將加重。”
三大醫保利益集團之一已經嗆聲。
在醫保利益集團的壓力下，白宮的立場開始動搖。
8月15日，奧巴馬在科羅拉多州發表演講表示，由政府推出公共醫保計劃，只是醫療改革的其中一小部分。8月16日，美國衛生部長西貝利厄斯更是表示，奧巴馬總統政府主導“公共醫?！钡慕ㄗh不一定勢在必行；參議院金融委員會提出由非盈利性合作社提供醫保，也能滿足白宮在醫療保險領域制造競爭的目標。
“允許非政府機構參與市場，將給企業控制甚至消滅公共醫保提供機會。”迪安娜說，企業可以輕松地以改頭換面注冊成立非政府機構，與此同時，那些失去政府支持的真正的非政府機構也難于同企業在市場中競爭。
不過，奧巴馬在8月依然堅信，“政府推出公共醫保計劃是提供競爭的最佳方法?！睘榇?，他試圖穩住保險公司。在9月9日的演講里，他說：“我可以告訴醫療保險公司，我不是要搶你們的飯碗，因為你們雇傭了很多我們的鄰居和朋友（有利于美國人就業）?！?BR>然而，精于計算的保險公司怎會輕易上當。7月15日，參議院健康委員會通過了包含“公共醫?！钡牟莅?。此后，保險公司就徹底“翻臉”，在全美宣傳抨擊醫改“增加美國財政赤字”。美國負責任政治中心披露，2009年，保險公司投入10億美元游說資金，狙擊醫改。
10月13日，與保險公司關系密切的參議院金融委員會修改了眾議院醫改版本。政府提供公共醫保的計劃被替換，該方案建議“由政府補貼保險聯營公司提供低成本醫保計劃”。
“沒有公共醫保，奧巴馬根本不可能把醫療成本降下來?！北本┐髮W經濟學教授李玲告訴記者。
奧巴馬曾雄心勃勃地表示，他精心設計的醫改方案在20年內減少財政赤字1萬億美元，如今這一承諾已經前景難料，而普通百姓尚未看到或預料到可以買的起的醫保出現。
在醫療利益集團的強大壓力下，美國的民意也開始發生變化。從8月休會開始，原來越多支持醫改的民主黨議員受到輿論圍攻。奧巴馬的醫保改革陣營迅速瓦解。
至此，奧巴馬醫改方案片甲不存，赤字不僅不減少還可能提高，公共醫保被偷梁換柱，許諾民眾的蛋糕匿于無形，三大利益集團中的兩大走到了反對面，不管通過與否，醫改案的實質結局已經鐵定。
原定于2010年1月份要合并形成兩院的文本沒有了影子。但奧巴馬仍然鍥而不舍，“這不是為了政治利益”，27日，他進一步降低調子繼續游說他的國會聽眾，“如果兩黨能提出更好的方案來降低保險費，減少赤字，覆蓋未投保者和老年人保險，改善保險公司陋習，我也非常歡迎。”
看清歷史，走錯路
醫保陣營的瓦解，一一展露在國會的政治過程中。
回顧奧巴馬醫改的教訓時，迪安娜說道，奧巴馬錯就錯在把立法任務交給了國會，“他把權力都給了國會，現在他成了弱總統”。
不過，奧巴馬們這樣做，是有所殷鑒的。
1990年代，克林頓政府也大張旗鼓地推行過醫改。當時，克林頓把1000多頁的醫療改革方案以既成事實丟給國會，很快被后者束之高閣。
前車之鑒，奧巴馬決定醫改立法的具體工作交給了國會民主黨人?！翱偨y權力有限，只有依靠國會立法才能促成重大改革?！钡习材仁稣f，顯示與國會交手所需的高超而艱難的政治智慧。
6月，眾議院順利制定了與奧巴馬意愿十分接近的議案初稿。17日，參眾兩院各委員會開始審議議案。
奧巴馬讓權國會初嘗甜頭?！白h員歷來小心維護自己權威的，你得讓他們有主人翁感?！眾W巴馬的顧問戴維·阿克塞爾羅德這樣理解。奧巴馬給了國會一個醫改框架，把立法細節交給五花八門的議員們。
但是，奧巴馬很快就發現，他看清了歷史，卻沒有找對路，事情并非非此即彼。即便是民主黨議員，其復雜利益也足以讓看起來美好的醫改方案陷入泥潭。
7月，50多位眾議院保守派民主黨議員由于擔心赤字問題，開始拖延眾議院最后一場醫改議案修訂會?！斑@些人是奧巴馬首先要團結的?！钡习材雀嬖V記者。7月29日，佩洛西代表這些人和奧巴馬達成交易：奧巴馬放棄強制小企業主為員工買保險的條款，這些議員投票支持奧巴馬。
8月，剛剛在眾議院涉險過關的奧巴馬在參議院金融委員會陷入苦戰。民主黨（含獨立黨）在參議院的票數剛夠立法底線——60票，只有團結每一名能團結的議員，法案才能過關。
為了爭取支持，奧巴馬當時多次請金融委員會主席博卡斯來白宮共進午餐，派出在國會人脈極厚的總統幕僚長曼紐爾籠絡博卡斯和他的家人。
但是，10月13日，該委員會還是刪掉了眾議院醫改版本中，政府提供公共醫保的計劃。該方案建議“由政府補貼保險聯營公司提供低成本醫保計劃”。
不過，在金融委員會提交方案到參議院最后投票之間，參議院各個委員會還要進行合議。因此，奧巴馬試圖力挽狂瀾，在白宮的努力溝通下，參議院多數黨領袖雷德試圖把“公共醫?！眱热輰戇M參議院最后版本中。
但這一努力遭遇一名獨立黨議員利伯曼的反對。利伯曼指出“公共醫?！睂⒃黾诱摀?，拒絕接受該條款。事實上，利伯曼與保險公司關系密切，其所在的康涅狄格州是美國保險公司最集中的州。
由于這位“公共醫保終結者”的抵抗，2009年12月24日，參議院通過的是沒有“公共醫?！钡姆ò福瑥氐赘淖兞藠W巴馬最初的全民醫保方案。
李玲評價道，沒有公共醫保，“奧巴馬的醫改就是失敗”。
雖然如此，在2009年結束時，奧巴馬還是看到收獲一個“形式上勝利”的可能：參眾兩院分別通過了各自的醫療改革法案，只待兩院合議，醫改法案便可請總統簽字生效。
“我們終于要改革這個問題重重的體系了。”奧巴馬在12月24日祝賀參議院通過法案時松了一口氣。當時美國媒體紛紛期待國會在2010年初合議出最終法案，提交奧巴馬的寫字臺。
但在公開樂觀的后面，結局的種子早已埋下。
按照參議院版本，奧巴馬年初給醫保公司的好處——全民必須強制購買醫保——被保留了下來，但是年初醫保公司談好的交換條件——公共介入——卻消失了。醫保市場將仍有私有公司把持。奧巴馬設想的，醫改增強醫保市場競爭的設想無法實現，美國政府能做的還只是補助買不起醫保的低收入公民。
反對已是很自然，巨大的鴻溝擺在兩院版本面前。“參議院的法案根本不是改革，只是在用納稅人的錢補貼醫保公司。”民主黨眾議員斯羅特干脆向CNN寫公開信抨擊參議院不負責任的剝離“公共醫?！薄?BR>最后的雄壯
結局似已注定，而一場“意外”令這場悄然的步步后退，有了一個更加雄壯的解釋。
2009年1月19日，麻省補選意外改變了事情發展。共和黨候選人Scott Brown擊敗民主黨候選人Martha Coakley，這個參議員席位此前近半個世紀都是民主黨人肯尼迪把持。
“兩黨起初都使用傳統路線競選，只接觸本黨選民，置獨立選民于不顧。”馬塞諸塞州薩?？舜髮W政治研究中心主任David Paleologos說。
其實獨立選民才是真正的多數派。在麻省，獨立選民人數占52%，民主黨占37%。歷來，獨立選民隨民主黨投票。
投票前1個月，共和黨忽然開始爭取這群選民的支持。斯諾將奧巴馬的醫保改革描述為會增加納稅人負擔和政府赤字，承諾將反對醫保改革。
這一招讓兩黨勢力發生轉折。民主黨由領先變為落后。民主黨中央于補選前一周緊急介入這場地方選舉，甚至搬出奧巴馬利用周末前來助選。
這個結果首先震動了國會山的民主黨陣營。這些人開始擔心奧巴馬的醫療改革太激進，得罪了民意。
“他不應該在第一年就推醫保，應該先把經濟搞好。”1月12日內布拉斯加州民主黨參議員尼爾森對媒體說。他是醫改的支持者。
此前，參議院民主黨凝聚全黨力量取得60票，付出巨大代價。不僅放棄了“公共醫?！?，而且在法案里加塞了太多“豬肉桶”——議員為各自選區牟利而添加的補充條款。最為人知的“豬肉桶”就是參議員尼爾森就強行在醫改法案中加入條款。他要求該州免于支付增加的醫療補助成本，作為換取他贊成票的條件。
這些事實很快被占據上風的共和黨人利用。共和黨人奪得麻省席位后，大肆曝光對民主黨議員間的骯臟交易。
眾議院領導人佩羅西此后曾試圖拉攏眾議院的民主黨人接受參議院法案，以避免合議法案未來遭到參議院否決。但佩羅西沒有聚攏足夠的票數。
至今設定的期限又一次過去，國會仍沒有就一個“形式上的”合并法案文本浮出水面。
27日，奧巴馬國情咨文中似乎委屈地說道：“遺憾的是，太多的美國人失去了對企業、對媒體、對政府的信念。這些組織都在從事著重要的工作來振興國家。但是某些自私的CEO和銀行家讓民眾開始懷疑。說客的干預和政黨的爭論不休讓民眾失去信心。這就是為什么現在有那么多的失望和冷嘲熱諷?！?BR>回顧過去，“他經驗不足，還不明白國會是怎么運作的”。一位曾經幫助奧巴馬醫療改革的資深參議院格拉斯利日前說。
經過一年“戰爭般”的洗禮，奧巴馬成熟了。在《國情咨文》中，他不再給醫改設定最后期限。現在誰也不知道這場改革何時能完成。
“他把權力都給了國會，現在他成了弱總統。”回顧奧巴馬醫改的教訓時，迪安娜說道，參議院的失守，或許是一個更加糟糕的開始。

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號