導語

　　“健康中國‘2030’規劃”指出，要以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化。農民醫療服務可及性需求的滿足，是健康中國建設和實現健康服務均等化的重要內容。然而，工作低收入、醫療高支出、保障不到位等因素都在阻礙著農民工健康權益的獲取，加劇著他們健康弱勢的累積。

　　本文匯編了兩篇與之相關的文章，試圖從醫保（新農合）出發，探尋農民“看病貴、看病難”的根源，探索解決“醫保之難”的可能路徑。

　　第一篇文章是仇鳳仙撰寫的《健康中國視域下第一代農民工健康醫療可及性析論》。該文通過對30位第一代農民工的深度訪談發現，阻礙農民工獲得及時的醫療和保障的問題為：勞動強度大、健康損耗高，勞動收入卻比較低；子孫輩的代際發展需要讓老一輩農民工不舍得花錢看病，以及新農合難以異地報銷。其中，農村醫療保障制度無法跟著打工農民進城，醫療保險制度的城鄉分野是加重第一代農民工健康風險的政策性關鍵因素，醫保制度設計并未起到其應有的兜底作用。

　　第二篇文章是桂華撰寫的《按這個標準，農民現在的醫保負擔超過了過去農業稅》。該文就“新農合醫保農民繳納了不少，國家也補貼了很多，但是農民還是獲得感不強，且國家負擔也很重”這一現象展開了分析。該文認為，醫保基金對低保戶和貧困戶過度傾斜，影響了其他農民參與醫保的獲得感和積極性，同時，也對醫保基金運行和政府財政造成了巨大負擔。在這一邏輯之下，醫保須拉一條底線，不能為低保政策和扶貧政策兜底。事實上，盡管國家政策規定健康扶貧要做到專款專用，但地方政府因財政赤字將醫保資金用于貧困戶和低保戶，為特殊群體的醫療需求兜底，這種在制度執行方面的偏差在現實中確實存在，但并非“醫保之難”問題的核心根源。

　　上述兩篇文章分別從制度的頂層設計、在基層的執行兩個角度對“醫保之難”進行了深入分析，均著眼于如何強化醫保資金的籌措力度、優化醫保資金的使用方式。但這些因素并未觸及問題的核心，那么，老百姓和國家皆對新農合有所不滿的根本原因是什么呢？

　　當新農合在以公益性、全民性為準則而實施的時候，我們的醫院診療卻是以市場化為準則，以盈利為目標的。診療藥物費用越來越貴，過度醫療成為常態，醫保籌款趕不上醫院漲價的速度，在這個情況下，公益性、全民性的新農合當然無法在以盈利性為目標的醫療面前包打天下。農民因為身體不好，需要頻繁就醫，醫保報銷的額度增幅趕不上診療費用的增幅，醫保的公益性日趨式微，農民的參保意愿自然會隨之減弱。

　　今天的副篇，我們推送另一篇與農民就醫難、報銷難的相關文章，跳出醫保制度本身，從更宏觀的醫療衛生體制出發，分析“醫保之難”的根本原因。

　　（對原文均有刪節，原文小標題也有改動。）

　　作者｜仇鳳仙（安徽師范大學法學院社會工作系）；桂華（武漢大學社會學系，武漢大學中國鄉村治理研究中心）

　　壹

　　健康中國視域下第一代農民工

　　健康醫療可及性析論

　　——基于30位第一代農民工的質性研究

　　一、新農合：農民工的雞肋

　　……據國家統計局農民工監測數據顯示，2020年中國有2.8560億流動農民工，外出農民工1.6959億人，農民工平均年齡為41.4歲，50歲以上農民工所占比重為26.4%，在外出農民工中，50歲以上所占比重為14.2%。伴隨農民工的高齡化，其健康問題也日漸凸顯。

　　雖然中國在2003年建立的新農合已經實現農村人口的全覆蓋，為農村居民的醫療照護和健康保護提供了強大支持，但新農合對于農民工的醫療保障存在時空滯后現象，農民工群體的醫療需求和實際服務獲得存在一定差距。

　　健康中國“2030”規劃指出要以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫療衛生服務的公益性，逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，促進社會公平。

　　習近平總書記指出：“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。”鄉城流動的農民工是中國經濟社會建設的重要參與者，如何有針對性地維護這一群體的健康權益，并保障其在城市生存發展的競爭力，是建設健康中國和實現健康服務均等化的重要內容。

　　……為了滿足農民健康服務可及性訴求，2003年建立的新型農村合作醫療保險極大緩解了農民看病貴和看病難問題，在很大程度上滿足了農民的醫療服務可及性需求。但該政策沒有解決農民工醫療服務可及性問題，一方面，住院的門檻設計限制了部分農民實際醫療需求；另一方面，建立在農村戶口和屬地管理基礎之上的資金使用和收繳的縣、市級統籌制度，事實上限制了農民的流動性，因為農民只有在自己戶籍所在地進行醫療才能獲得最大程度醫療報銷。

　　在農民工城鎮醫療服務可及性方面，由于社會福利體系的滯后性與制度粘性，企業利用自己的市場優勢地位不與農民工簽訂用工合同以減少用工投入，導致出現農民工雖然對于城鎮職工醫療保險需求度高但參與度低的現實情況。在解釋農民工城鎮職工醫療保險參與度低的原因方面，學界認為勞動合同捆綁制對農民工的醫療保險產生較大的阻礙。這些因素都嚴重影響了農民工的健康狀況，農民工的健康整體上不容樂觀。

　　圖片來源：仇鳳仙在一席演講中的分享

　　二、農民工的健康透支：新農合不跟著走，為下一代還得繼續干

　　本研究團隊于2020—2021年采取深度訪談等質性研究方式來理解和解釋農民工健康劣勢累積的過程。在樣本的選擇上，本研究基于《2021年農民工監測調查報告》，把農民工流出、流入區域及其從事的職業作為選取訪談對象的主要標準，力爭保障選取的樣本具有一定的區域和職業代表性。

　　有鑒于此，本研究在農民工主要流出地東、中西部分別選取安徽、四川、山東和河南四個省的第一代農民工作為訪談對象，這四個省份也是農民工輸出大省，具有輸出區域代表性。在流入地的選擇上以曾在東中部務工作為主要標準，選取分別在安徽、上海 、廣東等地務工的農民工作為訪談對象。在務工種類的選擇上以第一代農民工務工較為集中的行業，如建筑業、工廠、餐飲后勤服務和社區商場保潔作為標準。

　　在這些標準之下，以滾雪球的訪談方式獲取了70名潛在訪談對象，經過前期資料初步分析，剔除了不符合上述要求的潛在訪談對象，最終選取了30位第一代農民工作為本次研究的深度訪談對象。他們平均年齡57.5歲，平均在外務工時間20年以上。其中男性22人，女性8人，已經返鄉的12人，繼續在外務工的18人。工作類型上，在建筑工地工作的11人，在工廠工作的12人，從事餐飲后勤服務的3人，在社區從事保潔工作的4人。自述有重大身體疾病的4人，身體經常疼痛的12人，自我感覺身體較好的5人，有其他疾病的9人。

　　本文所使用的數據是在采訪情景中獲得的，訪談的主要維度：外出務工的主要經歷和收入，健康狀況和健康醫療可及性問題，現在的職業、生活狀況和家庭重要事件的描述。在微觀視角上，本研究基于弱勢累積理論框架并結合個體生命歷程視角探析第一代農民工健康風險的累積過程和健康服務可及性影響因素；在宏觀層次上，從社會福利分層視角分析醫療保險政策的排斥過程、農民工的市場弱勢地位以及農民工家庭本位文化傳統下的健康擠壓對于農民工健康風險劣勢累積過程的作用。

　　基于以上分析，本研究建構了第一代農民工健康服務可及性影響因素概念模型。（圖1）

　　三、第一代農民工醫療難題：低收入、高醫療費、支持下一代的壓力、新農合受地域局限

　　1、健康高損耗、打工低收入、醫療高支出

　　……在戶籍政策和市場選擇的雙重排斥下，第一代農民工離開土地進入城市務工，市場活動中的底層地位導致其經濟收入也處于底層。從就業領域來看，第一代農民工主要集中在勞動密集型企業，基本是低收入行業。

　　調研顯示，第一代農民工所從事的大多是高強度、高風險、低工資的工作，有些建筑工地上90%左右的工人都是第一代農民工。第一代農民工的這些特質使得他們成為就業市場上過度勞動的典型代表，過度勞動群體的受教育年限更少、平均年齡更高、平均本地工作經驗更少。靳小怡等（2018）對于高齡農民工在身體健康、工作類型和社會保障等方進行了界定，認為45周歲以上農民工在就業、醫療收入等方面受到明顯擠壓。

　　第一代農民工收入遠遠低于同期全國城鎮人口收入或者是社會平均收入，其經濟收入低下，且收入增長緩慢。國家統計局農調隊的全國農民工工資的調查數據（1995—2010）顯示 ，農民工在1995—2010年的收入大體呈現低速增長態勢。

　　表1中的數據顯示農民工的工資收入呈現出極低的增長態勢。……農民工的收入水平在35歲達到最高值，其后穩定回落，遠比城市居民的維持到45歲依然處于收入高峰期回落早，也即意味者農民工在就業市場上過早地失去了就業機會和收入能力。同時農民工內部工資差距也日漸擴大，學者進一步研究發現雖然農民工工資在近年呈現大幅度增長趨勢，但這種工資增長差異的主要推動因素是人力資本差異，表現為高人力資本農民工的工資增長明顯高于農民工平均水平。而這種人力資本的最大差異在于教育水平和年齡差異，農民工代際比較研究也驗證了教育對于農民工職業地位的影響。無論在教育還是年齡方面，第一代農民工毫無疑問是農民工群體中典型的低收入群體，其運用醫療保健系統的可能性遠遠低于高收入群體。作為市場中低收入群體，第一代農民工在健康損耗過程中，無力運用醫療服務為自己提供及時的保障和治療，即醫療服務可及性極差。

　　我是90年代初到廣東打工的，在路邊扛大包，幫人卸貨扛到公司去，一個大包有100多斤，扛一個給10塊錢。有次我沒準備好，車上人就把大包遞給我，我的腰當時就閃了，疼得汗珠都下來了，還是咬牙把大包扛到倉庫去了。那個時候哪里有錢去醫院看啊，就是抹點藥。從那以后腰就使不上勁了，年齡越大，疼得就越厲害，你看我現在腰都直不起來，走路總弓著腰，就是那個時候給壓壞的。現在胳膊也疼，不能抬太高，去醫院看過一次，說是肌肉勞損 ，都是干活干的啊。（M-N-23-54）

　　第一代農民工低端市場交換體現出其經濟弱勢的累積過程，在他們擁有勞動力的時候恰恰是農民工工資最無法保障的年代，也是收入最為微薄的年代，很多農民工外出務工的核心在于解決家庭的生計困境，為孩子的教育和家庭支出，學術界稱之為生計視角下的農民工流動。在他們逐漸老去之后，人口紅利下降，勞動力價值逐漸提升，但他們卻日漸失去勞動力，從而失去市場交換能力，依然處于市場交換中的弱者地位。

　　我是96年跟著人去上海浦東干活，一天就10元錢，干的活又重，一個月能掙300元錢就是好的，家里處處都要錢，錢不夠花啊。年輕時候仗著身體好，拼命加班，白天活結束后，晚上有活就干，比白天掙錢多些。天天揮著鏟子，胳膊都腫了；天天被水泥嗆著，咳嗽，也沒管 。現在就落下這個肺氣腫毛病，喘得厲害，右胳膊也不能提重東西。現在我什么也不能干了 ，一走路就喘得厲害，走幾步就要歇歇。（M-N-30-63）

　　……

　　我身體不好，腰間盤突出、頸椎炎、肩周炎，干不了累活，早些年下力太大了。那年在淄博煉鐵的時候就開始疼了，有七八年了吧，那時候是頸椎疼，知道是累的，誰想著去醫院檢查啊，疼得撐不住的時候回來休息著，好了再去啊。我現在最怕冷和累，累狠了就疼，疼起來那要命的。要是一直繼續干那就疼得受不了，除非不干活，身體就能養好。農村人不干活哪有錢啊，一家人張著嘴要吃啊，疼也還是咬牙堅持著干。（M-N-20-56）

　　在筆者采訪中，第一代農民工年輕時候多集中在建筑行業，他們從事的工作屬于高強度、危險性體力勞動，受教育程度較低，幾乎沒有健康預防知識……農民工若要在城市獲得足夠的醫療服務，只能通過購買商業保險獲得保障。但是對于大部分農民工而言，他們無力支付高昂的費用，只有極少數農民工能負擔起城市的醫療消費。由于收入較低，他們幾乎沒有能力來維護自己的健康，滿足健康需求。但在沉重的經濟壓力下，為了獲得必要的收入，他們不得不以犧牲自己的健康來獲取相應的收入，這些體力勞動無疑會進一步增強其健康脆弱性，加重其健康風險。

　　第一代農民工重度過度體力勞動背后是家庭代際責任下的重擔和壓力，這些壓力迫使農民工不得不擠壓自己的健康維護以滿足家庭子代的發展需求。

　　2、省下醫療支出換子女發展

　　從第一代外出務工的農民工生命歷程看，其家庭生命歷程也處于不斷變化中，并伴隨著農民工的外出務工生命歷程同步開始。在第一代農民工外出務工過程中，其家庭也逐步進入子代發展期，家庭生命周期進入到經濟需求的高峰期。很多第一代農民工外出務工的背景恰恰是因為家庭的貧困或者是家庭發生重大變故而不得不外出務工，故而學術界以“生存型”來界定第一代農民工的外出務工動機和典型特征基于生存視角，獲取經濟利益是第一代農民工外出務工的核心目標，在此目標下，他們盡最大可能壓縮自己的經濟支持，最大程度換取經濟報酬。其獲取的經濟報酬除了必要的生存所需之外，幾乎全部回流到自己家庭，用以支持家庭子代的發展。

　　……具體而言，第一代農民工對子代支持集中在三個方面即子代教育、子代婚事和子代的其他發展性需求。（圖3）第一代農民工在這些壓力之下，只能依靠壓縮自己各個方面尤其是健康支出，用健康換取經濟報酬來盡可能多地獲取經濟利益。

　　……

　　我在外面打工已經30多年了，從20多歲離開家一直到現在都在外面打工，家里有兩個孩子，今年都大學畢業了。我在外面打工受了那么多罪，就是為了讓他們能考上大學，過上好日子 ，花再多的錢我也不心疼。過年過節我就不回家，在這里幫老板看工廠、看工地，能多掙啊。那十幾年真是不要命地干活。一個錢恨不得當成兩個錢花，這頭疼腦熱的怎么會去醫院看啊，忍忍歇歇就過去了。那身體怎么好得了，現在走路腿就疼，身上到處疼，不知道年齡再大了還能不能動呢。（M-N-27-63）

　　……

　　我有兩個兒子，一個兒子結婚了，差不多把家里的錢全部掏空嘍，要蓋個新房子，新娘家還要十萬元彩禮。小兒子也28了，還沒有對象，再找不到，就怕要打一輩子光棍了。我們在外面拼命掙錢，準備買房子，給他找對象結婚啊，他一天不結婚，我們就一天沒有好日子過，什么事情都沒有這個事情大，多攢點錢，就能早給他買個房子找對象結婚。自己身體這個疼那個疼的，就先扛著唄，反正也沒有什么大病。真有大病了也看不好，那就等死了。（F-N-15-56）

　　第一代農民工面臨著上有老下有小的代際壓力，在這種代際壓力下，很多農民工將子代作為自己的付出方向，對于父代僅僅是維持基本的生存贍養。盡管如此，支持子代的發展幾乎消耗完第一代農民工的平生積蓄，透支了他們的基本健康，擠壓了其健康維護空間，使得第一代農民工的健康弱勢在市場低報酬和重體力勞動的基礎上又進一步被強化，他們不得不努力透支自己的身體，為了家庭，再累也要堅持下去。

　　3、新農合異地報銷難

　　新農合目前覆蓋率已經達到99%，該保險保障了農村居民的大部分醫療需求，是中國農村社會保障體系的巨大進步。該保險設置初衷是以較低的繳費吸引農村居民積極參與，最大限度地提高參與率，從而實現農村居民醫療保險的全覆蓋。事實上，該政策已經實現了這一目標。

　　但是由于新農合統籌層次較低，基本是縣市級統籌，基于地方利益，各地方政府都會出臺相關的限定政策以限制醫療資源的隨意流動。在報銷的經費和比例方面與戶口掛鉤進行限制，在市外或省外報銷比例顯著低于當地報銷比例。（表2）故而，該政策在政策設計和執行過程中回避了農村居民的高流動性問題，報銷的屬地和戶口限制使得農村居民的流動性與醫療資源的可獲得性之間存在二選一的困境，事實上已造成農民工醫療獲得的困難。

　　對于農民工而言，放棄流動性等于放棄了獲取經濟資源的唯一渠道，在第一代農民工面臨健康維護和生計壓力的現實困境下，很多農民工選擇放棄醫療福利來換取生計的可持續性。

　　山東省泰安市規定，未經轉診備案在省內新農合定點醫療機構住院治療的可按規定補償比例的60%予以補償，未經轉診備案在省外和省內非定點醫療機構就醫的不予補償。這些限制性的醫療報銷政策規定對于高流動性的農民工制約性最大，他們無力鑒別，也看不懂這些紛繁的政策規定，最為經濟理性的選擇則是回家看病。但往返的時間成本和路費對于農民工而言又是非常大的負擔，故而很多農民工不會輕易返回家鄉看病，而是選擇繼續忍受。在非便攜性的醫療保障政策制約下，農民工為了盡可能地增加經濟收入，在面臨醫療訴求不急迫的情況下，往往采取壓抑自身需求的做法來應付當下健康問題。

　　在農民工醫療資源利用情況研究中，王健等（2014）發現有11%的農民工在生病的時候從來沒有尋求過醫療服務，65%的人選擇自我醫療，盡管有24%的人選擇就醫，但是這其中有48%的人是到私人診所（大部分沒有執照）或基層衛生組織就醫。只有在面臨嚴重疾病時，這些來自農村的農民工才會被迫尋求醫療服務。在那些需要住院的農民工中，30%拒絕治療，23%的人選擇回家鄉或到其他地方醫療。

　　但是在日積月累的過程中，第一代農民工的身體機能已經逐步下降，很多農民工由于慢性病和過度勞累所致的體力透支，其身體健康不容樂觀，尤其當他們到50歲左右的時候，身體健康隱憂開始出現。誠如媒體所報道的，農民工明明看著身體很健康，為什么許多人50多歲就倒下了。在本研究所做的調查中，第一代農民工有近70%的人自述身體不樂觀，但是卻沒有辦法停下來休息。（圖4）

　　在本研究深度訪談中，訪談對象都參加了新農合，事實上新農合的參保率幾乎在100%，但是農民工參加職工醫療保險的比例卻非常低，僅有三個農民工參加了城鎮職工醫療保險，其他人或是不知道或說老板不給買。當他們在務工地生病后，由于害怕高昂的醫療費用，大部分農民工處理日常病疼的方法是自購藥品服用，基本不去醫院看病。

　　我打工有26年了，也買了新農保，但是沒有用啊。我前年打工時感覺背腰疼，不敢去外面的大醫院看，你一進醫院不知道要花多少錢，我就怕自己掙的這一點錢都要扔在醫院里面。到2017年我的背疼得很嚴重，不能干活了，就專門回家看病。醫生檢查后說是腰椎結核，還問我怎么拖了這么長時間才來看。幸好回家看了，在打工地醫院還不知道要花多少錢呢。不能出去干活了，我就在我們鎮上的一個倉庫里當保管員，活不累，工資也低，就是每月1000塊。（M-N-16-52）

　　同樣的情況在訪談對象金女士身上體現尤為明顯，在務工地生病，因為擔心醫療費用而沒有及時看病，導致病情嚴重。

　　在2018年我總是感覺暈，腿也一直浮腫，持續了幾個月。我也到一些小的診所去看了，醫生檢查一圈，說沒有問題，我就沒有回家看病，反正年底總要回家的。我一直拖到年底回家才看，中間要回家看病不僅要來回車費還耽誤干活，俺們農村人耽誤不起。回家后，我丈夫看我很瘦，硬逼著我去縣醫院檢查，一檢查我得了甲狀腺功能性亢進，醫生說這個病拖得時間太長了，早看不會像現在這樣厲害。（F- N-17-42）

　　如同上面顯示的那樣，農民工盡管工作和生活都在城市里，但他們在城市里沒有醫療保險， 當突發疾病時，大部分人都會選擇回家治療。醫療保險政策銜接不暢是阻礙農民工健康醫療服務可及性的核心要素。由于對過高醫療費用負擔的恐懼阻礙了農民工獲得醫療服務，直到身體嚴重不適他們才不得不長途跋涉回到家鄉看病以獲得負擔得起的醫療服務。

　　醫療政策缺乏可便攜性和醫療服務的高成本進一步加劇了農民工在醫療保健方面的劣勢累積。正如訪談對象所說的，在很多情況下他們身體輕微疼痛和不舒服就是因為擔心費用和在外看病報銷不方便而沒有得到及時治療，最終將小病拖成大病。

　　大概是在2012年，我皮膚上有很多小紅點，有點癢，去了一家小診所看，說我皮膚過敏，就給用抗過敏藥物，大概有一個星期就突然發燒了，也不退燒。醫生說你去大醫院檢查看看吧 。我就去了上海當地的一家醫院看，醫生檢查后說我得了紅斑狼瘡，又直接說你趕緊回老家去看吧，在這里你看不起的。我得這個病已經有七八年了，現在腎臟也不太好，每個月都要去醫院治療一次。只能在省內治，省內報銷率約為50%。要是去大城市看病，只能報銷20%~30%的費用，那看不起啊，費用還都靠孩子們湊，要不只能等死了。（M-N-28-65）

　　……以上案例表明非便攜醫療政策延誤了農民工醫療服務的及時性，從而對他們的健康產生負面影響。

　　……

　　四、總結：現有醫療服務支撐不住農民工的醫療需求

　　第一代農民工的健康醫療服務是由市場、家庭、個體、政策四個維度組成，本文稱之為健康醫療服務四邊形……市場中的重度體力勞動導致的健康透支、家庭代際壓力造成的健康擠壓、醫療保險政策的時空滯后性以及農民工個體的低健康醫療服務意識和能力共同型塑了第一代農民工的健康醫療服務低可及性場域。

　　在這些因素中，市場弱勢地位所致的低收入和重體力勞動是第一代農民工低健康醫療可及性的能力經濟因素，家庭代際壓力是第一代農民工低健康醫療可及性的文化和傳統因素。雖然這些都是型塑農民工健康醫療弱勢場域的重要因素，但非便攜性的農村醫療保障制度和城鄉分野的醫療保險制度分層是加重第一代農民工健康風險的政策性關鍵因素。

　　第一代農民工的健康狀況在面臨市場經濟因素的弱勢累積和家庭本位主義文化傳統的雙重壓力下，其健康弱勢累積逐步加重，在最后的制度層面又失去健康醫療可及性機會，則進一步加深了他們的健康弱勢，放大了其健康風險。

　　安徽師范大學法學院   仇鳳仙

　　貳

　　按這個標準，農民現在的醫保負擔

　　超過了過去農業稅

　　按照政策規定，居民醫保繳納時間一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能夠享受醫療保險政策。年前12月份到年后1月份，我們去了3個省的4個縣調查，過程中關注到了農村醫保收取問題。恰好都到了醫保繳納快截止的時間，各地都在進行醫保催繳的最后沖刺。

　　一、農村醫保征繳變得比收農業稅還難？

　　令人意外的是，我們隨機走到的幾個鄉鎮和村，普遍反映醫保收繳難。南方某鎮12日23日統計的醫保繳納實時情況：全鎮收繳任務基數為13.7萬人左右，實際完成情況是10萬人多一點，當日繳納6百多人，全鎮完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村剛過60%。排名靠前的幾個村是有征地補償的集體存款，由集體代繳覆蓋一部分人口。

　　12日23日這一天，這個鎮28個村的新增繳納人數為0，占差不多四分之三的村，表明醫保收繳工作越到后邊是越難做。

　　另外一個北方某鎮，12月1日的鄉鎮工作推進表顯示：全鎮繳納基數約為5.1萬人，完成數是3.1萬人，完成比例為62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。

　　中部某鎮1月18日下發的“兩保一險”征繳任務進度表顯示：全鎮醫保收繳率為92.36%，排名第一的村為96.50%，排名最后的村為86.89%。這個鎮延長了收繳時限。

　　醫保收繳已經成為鄉村兩級下半年最終的工作常規，也是基層必須完成的中心工作。醫保繳納雖然遵循自愿原則，但是各地市縣為了完成收繳擴面和確保基金總量，對鄉村核定任務指標，規定鄉村兩級必須要做到宣傳、動員和催繳。隨著農民主動繳納的積極性下降，市縣鄉三級分別采取了排名考核的工作辦法，縣對鄉鎮的收繳情況每周都會進行考核排名，鄉鎮進一步對村級工作進行考核排名。排名落后的鄉鎮要列入縣級督查約談問責。

　　調研期間，我們在中部某鎮政府的一樓座談，政府二樓召開全鎮醫保收繳階段性結賬大會，副書記主持，全鎮所有村書記參加，大會上對落后的村公開批評督促。

　　在南方某鎮，我們還觀摩了一次鎮村大會，也是有關醫保收取工作。鄉鎮要求排名最后的村書記在大會上做表態性發言，該村書記表示“盡量完成工作”，言語和態度不夠堅決，鄉鎮黨委經程序當場對其做出停職處理。這是一位村書記主任“一肩挑”的干部，前面對其已經做出了書記職務停職處理，這次又因為醫保收取進一步停掉其村務職務。

　　早在2019年冬季，我們在安徽某地調研，當地村干部已經反映醫保征繳是頭疼的工作。結合這幾年的情況來看，醫保收取的難度越來越大，并且在很多地方變成了共性問題。農民和基層干部不由自主地將醫保收繳與農業稅費進行比較，基層干部感嘆，2006年全面取消農業稅，過去是農業稅和“三提五統”收繳難，現在則變成了醫保收繳更難。在不考慮農民收入增加的情況下，按照380元的個人繳納標準，農民承擔的醫保繳納金額超過了過去的農業稅費負擔。一個家庭算下來，人口多的需要支付兩三千元。

　　二、為什么農民繳納醫保的意愿降低

　　……調查中，很多農民反映報銷比例低，用醫保在鄉鎮衛生院看門診的費用與自費到診所看病或是到藥房買藥，不僅不能省錢，甚至還更貴。這雖然是農民的直覺，但是這種直接感受很大程度上影響了農民的繳納決策。在具體繳納過程中，大部分農民很不情愿，很多時候是對復雜醫療政策的無法知曉，甚至將在醫院看病時的負面感受，都轉化為向村干部的抱怨和對政策的抵觸。

　　這種抱怨既影響了個人的選擇，也在群眾中相互影響，最終改變了群體性的認知：“醫保好處不大！交了也白交。”

　　這種客觀存在的社會認知只是一種表象解釋，醫保征繳難度增加，還需要深入到制度本身去反思。

　　圖片來源：觀察者網

　　三、制度上存在什么問題？

　　接觸到一些群眾后，不少農民不愿意繳納醫保，是抱著賭一把的心態。尤其是青壯年人，很多認為自己身體很好，不會生病，所以就不愿意參保。前面調查的那個南方鄉鎮，很多村的繳納比例低，如果以家庭為單位來看，全家沒有交的卻很少，很多家庭是選擇給老人和小孩繳納，中間的青壯年人不繳納。農民繳納醫保，還是基于對自身情況的評估。

　　當前城鄉居民醫保采取市級統籌，基本醫療保險基金實行市（州）統收統支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行管理。整個基金的運轉相當于，個人繳納與財政補貼兩部分構成了一個蛋糕總盤子，然后按照住院與門診、分級診療、市內與市外、不同病種等原則，對這個蛋糕進行年度性的分配。也就是說，這個蛋糕總盤子有多大，就決定了當地居民享受的醫保標準有多高。

　　一般來說，東部地區的醫保水平較高。這是因為東部地區的地方政府有財力給予更高的財政補貼。如蘇州市2024年城鄉居民醫療保險繳納標準是普通居民每人540元，財政補助1150元。像蘇州這樣的東部經濟發達地區，一些村的集體收入高，個人繳納部分還會實施集體補貼。另外，一些村集體還會為村民提供一些附加的醫療保險，或是實施村內的大病補貼。東部地區的居民享受較高的醫療保障水平，包括報銷比例、保險范圍、起保線、基本報銷之后的二次報銷和大病救助等都比中西部地區的水平高。

　　廣大中西部地區，地方財力有限，只能按照最基本的標準維持醫保基金運轉。這就限制了農民在醫保政策上的獲得感。

　　……當前，農民有越來越高的醫療期待。隨著醫療水準的提高，農民也越來越多地診斷出大病，并選擇進行大病治療。縣一級的醫療不能滿足群眾的期待，很多人就選到了大城市的三甲醫院。

　　高水平的醫療需求，以及醫療收費本身的提高，使得整個社會的醫療支出增加。這最終帶來了醫療基金支出壓力增加，也最終轉變為個人醫保繳納標準的快速提高，以及財政預算的更快增加。

　　這是整個制度問題。如果具體到市級內部來看，中西部地區還存在另外兩個問題：

　　第一是人口結構的變化。現在外出農民可以在居住地繳納醫保，中西部地區農村青壯年人口大規模流出，使得醫保繳納的人口基數減少。中西部地區整體呈現空心化和留守化趨勢，由兒童或老年人構成的留守群體，發生醫療支出的概率更大。

　　醫保基金作為一個蛋糕盤子，在中西部地區市域范圍內，低疾病發生率的青壯年群體流出，高疾病發生率的群體卻占比越來越大，平均起來，就構成了醫保基金支出壓力增加。在基金收入趕不上支出增加時，最終變成了醫保支付標準的降低。這傳導到個體身上，就變成了農民只愿意為家庭中的老人和兒童繳納，青壯年卻愿意“賭一賭”。

　　第二是醫保制度的異化。個人繳納、財政補貼，這一在市級統籌的醫保政策，本質是一種一定范圍內的社會“合作”制度：即全市居民合作出資，為可能發生在每個人身上的疾病風險買單。制定中存在著一種權利與義務的平等設計：每個人是否生病都是未知的，每個人都不能單獨承擔重大疾病，每個人要為這種未知支付費用，最終用于對真正生病的少數人群的支付。

　　回到制度本身來看，首先，醫保制度不是消除疾病，而是降低一定社會群眾中由疾病帶來的風險。這是一個有成本的制度，要么是政府出錢，要么是每個人出錢。所以，這種保險所提供的救濟也是有底線的。當前的醫保制度設計，重點是針對大病，因為大病是每個人更不能承受的風險。這使得所有疾病都不可能得到無限的救治，因為社會承擔不了這個成本。

　　其次，醫保制度應當是對每個人都公平的。作為一種“合作”制度能夠維持下去，是因為每個人都不知道自身的風險性。假設所有人發生疾病的概率是一樣的，那么，繳納政策也應當是一樣的，以及最后的報銷政策也應當是一樣。

　　然而，在實際操作中，很多地方的醫保政策出現了兩個“異化”：第一是被低保政策捆綁，第二是被扶貧政策捆綁。

　　過去十多年，我們持續關注低保政策的變化。經過多輪整治，農村“關系保”等現象減少了很多，低保評定程序越來越嚴格。但是，很多地區卻出現了大量的“單人保”。按照一些情況估計，有些地區農村“單人保”占到享受低保人數的70%以上。

　　低保就國家提供的最低生活保障，為低于一定收入線的家庭進行收入補償。低保是按戶評定的。實踐中，絕大部分的“單人保”是家庭正常、不符合低保評定標準，卻出現家庭成員生大病的情況。很多地方對低保戶或“低保人”實施特殊的醫療保險政策，納入低保后享受的報銷比例比普通農戶高很多，甚至達到了基本免費醫療的標準。這就使得很多家庭申請低保政策，不是為了獲得低保補助金，而是要享受特殊的醫療政策。這種情況在中西部地區比較普遍。

　　第二個是被扶貧政策綁定。很多地方出臺醫療扶貧政策，不僅對貧困戶實施醫保金免繳政策，或是對降低繳納比例，而且極大地提高報銷比例，讓貧困戶的報銷比例達到90%甚至以上。2020年脫貧攻堅全面結束之后，很多地方還在延續這個政策。地方在后扶貧評估檢查和“第三方”評估中，將脫貧戶是否享受特殊醫療政策作為重點檢查對象。地方政府為了通過檢查，持續對這部分農戶實施特殊政策。

　　包括醫保在內的各項政策設計的十分復雜，農民雖然不能搞懂這些政策細節，但是在心里卻有一桿公平秤：為什么鄰居與自家的條件差不多，卻通過低保或扶貧政策而享受完全不同的報銷政策？這種公平感的失去，也降低了普通農民對醫保政策的信任。

　　更關鍵的是，無論低保還是扶貧，都是醫保之外的單獨設計政策。當有關部門要求醫保基金給予低保戶或納入扶貧對象的這部分特殊群眾幾乎免費的醫療政策時，最終就變成了醫保基金在特定群體上的支出過多。在這些特殊政策下，基層干部反映，有些納入脫貧的農民，“時不時到衛生院輸液”。

　　調查中看到某地2022年醫療扶貧政策實施情況：全縣脫貧人口100%參保，1-9月份特殊人群住院三千多人次，醫保支出超過1500多萬，報銷比例平均81%，醫療救助三千七百多人，支付資金200多萬，辦理慢特性病證五千多人，醫保結算兩萬多人，醫保支出450多萬。占人口比例少數的特殊群體，支出了全縣相當比例的醫保基金。

　　由于低保和扶貧采取的是“一個不落”政策。這意味著凡是納入低保或扶貧，就自動享受特殊的醫保政策，使得醫保政策在部分群體那里變成了全責保險。

　　站在全市統籌的角度看，由于醫保基金是每個人合作積累出來的，將醫保政策與低保或扶貧捆綁，使得醫保基金不可承受，一些地區就出現了基金透支。在市級以內，基金的總量是固定的，對一個群體采取特殊政策，就會平攤為其他大多數居民享受報銷比例的降低。這樣的總體的“調配”，會讓農民與身邊的特殊群體作比較，形成了相對剝奪感。

　　站在醫保制度設置來看，將醫保政策與低保政策和扶貧打通的做法，也不符合居民醫療“合作”的本質。醫療合作是一項眾人合作起來抗風險的社會性制度，采取自愿性的定額繳納，無關身份和收入，個人繳納后財政再給與補貼，嚴格說來這不是二次分配，也更不是三次分配。

　　……

　　四、制度上怎么辦？

　　……國家和個人都花了大錢，最終社會卻不滿意。

　　首先，這是整個醫療體系的問題。這所涉及的復雜醫療制度和醫療成本問題，不是這里能夠討論清楚的。

　　其次，從眼前看和基層看，有必要直接解決的問題就是，扭轉醫保制度在實踐中的異化：不要將醫保與低保、扶貧或其他任何工作捆綁。醫保就是醫保，醫保要解決的是所有群眾的醫療保險問題，醫保有其自身的制度設計邏輯。

　　當醫保被低保和扶貧捆綁之后，醫保就變成了整個社會兜底中的兜底政策。然而，社會總是存在各種不確定性，這些無法消除的不確定性變成了各種風險和各種特殊。試圖將所有的不確定性和風險都堆砌到一個制度上，讓一個制度去兜全部的底，最后這個制度也會被拖垮。

　　現代社會運行存在各種條線性的社會制度，將制度專業化、專門化，是現代治理能力提升的表現。一些部門過度強調統籌統合，手伸的長，將本部門工作轉嫁到其他部門上，將其他門類的政策都統合起來使用，最后就會讓各種制度喪失了專業性。這既使得制度本身不可持續，也降低了整體治理能力。

　　扶貧部門和民政部門沒有必要將業務傳遞到醫療部門，只有讓每個部門都管好本部門的事情，才能夠讓制度有序運行。用其他部門的資源來慷本部門之慨，不合理也不科學。

　　因此，解決當前醫保收繳難得問題，第一步要做和能夠做的工作就是為醫保制度解綁：醫保沒有能力對所有社會風險進行兜底，讓醫保回歸其合作抵抗醫療風險這一制度定位本身，讓所有群眾都公平享受政策，才能夠推進社會整體風險的降低。

　　武漢大學社會學    桂華

　　—END—

　　文章來源：

　　1、仇鳳仙.健康中國視域下第一代農民工健康醫療可及性析論——基于30位第一代農民工的質性研究[J].安徽師范大學學報(人文社會科學版),2023,51(02):81-92.DOI:10.14182/j.cnki.j.anu.2023.02.009.

　　https://mp.weixin.qq.com/s/TIWiQo1KRlxwN4g35DHY6A

　　2、觀察者網2024-02-07：《桂華：按這個標準，農民現在的醫保負擔超過了過去農業稅》

　　https://m.guancha.cn/GuiHua/2024_02_07_724742.shtml

　　原標題：

　　1、《健康中國視域下第一代農民工健康醫療可及性析論——基于30位第一代農民工的質性研究》

　　2、《桂華：按這個標準，農民現在的醫保負擔超過了過去農業稅》

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