原編者按

　　保馬今日推送于淑娟老師對方小平老師的采訪《方小平談赤腳醫生與中國鄉村的現代醫學》一文。2024年4月，方小平老師《赤腳醫生與中國鄉村的現代醫學》一書的中文版由社會科學文獻出版社出版（詳情見相關鏈接），圍繞赤腳醫生的相關問題，方老師在采訪中回應了書中的一些重要討論。方老師比較了民國時期鄉建運動中的醫療制度設計和五六十年代赤腳醫生的推廣，指出新中國成立后其實延續了民國政府或鄉建運動關于自上而下建設醫療體系的設計藍圖。不過1949年以后的行政體系與醫療體系的建立是同時進行的，而赤腳醫生運動的成功實際上便奠基于兩套體系之間的互動和豐富運作經驗。方老師并不抽象地談論赤腳醫生制度，而是將其語境化，在中西歷史的演進中互相觀照。在方老師看來，“一根銀針，一把草藥”的赤腳醫生實際上促成了現代醫學在農村地區的普及，而回溯這段歷史時空中醫患群體的集體記憶，也將使中國醫療制度史的敘事更加全面。

　　方小平談赤腳醫生與中國鄉村的現代醫學

　　采訪︱于淑娟

　　何謂“赤腳醫生”，請先為讀者做一個概念上的科普吧。

　　方小平：“赤腳醫生”這個名稱來自1968年9月《人民日報》對上海川沙縣江鎮人民公社農村衛生員的一篇報道。當地農民稱這些衛生員為“赤腳醫生”，因為這些衛生員也是農民，每天會背著藥箱去參加農業勞動，赤腳在田里干活，同時為社員提供簡單的醫療服務。同年12月，《人民日報》又刊發了一篇調查報告，介紹湖北省長陽縣樂園人民公社實行合作醫療制度的做法和經驗。合作醫療以生產大隊或人民公社為單位，社員每年交幾毛錢、一兩塊錢，用這些錢辦一個合作醫療站，老百姓來醫療站看病，醫藥費有部分減免或免費。

　　方小平《赤腳醫生與中國鄉村的現代醫學》，董國強、干霖、王宜揚譯，社會科學文獻出版社2024年版

　　1969年之后，赤腳醫生和合作醫療在全國各地迅速推廣。這些赤腳醫生有一部分是六十年代中期原先就有的那些農村衛生員。同時，各地農村也開始選拔一些農村青年做赤腳醫生，他（她）們接受非常簡短的培訓，比如兩三個星期、一個月或一兩個月，早期基本不會超過三個月。然后回到生產大隊，為社員提供一些簡單的醫療服務，以及參與公共衛生和防疫工作。

　　隨著縣、鄉（公社）、村（大隊）三級醫療體系的基本建成，同時藥品銷售模式也隨之延伸到農村。在每個生產大隊，即使沒有合作醫療站，也一般會有赤腳醫生的藥箱，這樣藥品銷售網絡也就深入到了農村。因為赤腳醫生經過培訓之后對西藥的接受，所以西醫西藥在農村大范圍的推廣應該說是比較快的。當然，赤腳醫生一般來說也學過一些中草藥知識，也能運用。但相比較而言，中草藥的使用還是要復雜一些，而西藥一看藥品說明基本可以比較方便地使用。而且當時農民的身體基本沒有接觸過這些藥物，疾病模式上也是以傳染病和常見病為主，這些西藥對這些病是非常有效的，是“magic bullet”（神奇子彈）。這個過程中，實行醫藥費減免或免費的合作醫療的發展有起伏波動，因為各個地方的經費情況不一樣，大多數情況是經費短缺導致的。但是基本上看病收費的合作醫療站，特別是赤腳醫生的藥箱還是存在的。因為這些藥箱的存在，常用藥品的供應能夠實現基本覆蓋。1985年人民公社解體以后，“赤腳醫生”改稱為“鄉村醫生”。遲至本世紀初，這些老赤腳醫生仍然是在中國農村為廣大農民提供基本醫療服務的主力軍，在日常生活中仍被稱為“赤腳醫生”。

　　六十年代西藥如此廣泛地深入農村，當時的西藥生產跟得上嗎？

　　方小平：西藥的生產在建國初期肯定是困難的，這和中國醫藥工業的基礎有關，但是從1949年到1969年，二十年的時間不長也不短了，整個中國的醫藥生產、銷售體系已經建立起來。到了“文革”時期，貫徹毛主席“把醫療衛生的重點放到農村去”的指示（也即“六二六指示”）是一個政治要求。赤腳醫生運動開始以后，藥品價格的大幅下降成為執行這項指示的重要舉措。特別是在1969年，中國有一千二百三十多種有磺胺類、抗生素類藥品、退燒、止痛等藥品降價百分之三十七，占當時可用藥物的百分之七十二左右。比如四環素，在五十年代要一百五六十塊、一百七十塊一瓶，相當于農民三四年的收入，到1969年只要兩三塊錢。隨著藥品生產和供應能力的提升，以及政策導向，整個七十年代藥品價格在逐步地下降，1971年藥品零售價格已經是1949年的五分之一了。藥品的生產和供應歸根結底涉及技術進步以及制度安排這兩個核心的因素。相比而言，制度安排的作用或許更重要一些，特別對于我們中國這樣的人口大國。

　　在赤腳醫生之前，農村已有的衛生員是些什么人？

　　方小平：早在1920年代和1930年代，民國時期的鄉村建設運動和民國政府的縣政實驗——像河北的定縣、上海的高橋、南京的江寧，其中就包括醫療衛生方面的內容，在農村選一些年輕的、有點文化的男性去做保健員。1949年新中國建政之后，從現實的角度看，農民的身體健康是很重要的，因為要搞農業集體化運動，而且他們也是工人、士兵的主要來源，工農兵是政權的基礎。當時就在農業合作社里挑選男女青年做保健員，這個制度在各個地方不同程度地實行過，特別是“大躍進”時期，這之后有短暫的停滯，到了1962年、1963年，特別是1965年，各地又開始重新大規模地培養了一批衛生員，包括上海江鎮公社這些衛生員，實際上這在“六二六指示”之前就已經在進行了。所以，赤腳醫生并不像“文革”時宣傳的那樣是一個“新生事物”。當然，從意識形態上它可以稱作一個新事物，但從公共衛生的制度設計來講，它是一個舊事物。

　　上海中醫學院等編《“赤腳醫生”手冊》上海科學技術出版社1969年版

　　可否請您對民國時期鄉村建設中醫療制度的設計和五六十年代赤腳醫生的推廣做個比較。

　　方小平：這和上面的問題是聯系在一起的。總體來說可以概括為資源的整合和體系的結合兩個方面的區別。上世紀二三十年代，民國政府或是鄉村建設運動知識分子的中國農村醫療制度設計是在縣、鄉、村三級建立一個自上而下的醫療體系。從設計藍圖來講，1949年新中國建政之后是延續了這個制度，但在實際操作層面，在如何解決中國龐大的人口和匱乏的資源之間的長期矛盾方面，處理方式是存在很大差異的。

　　民國時期的縣政實驗和鄉村建設運動精英知識分子覺得，我要帶一幫人自上而下地去解決農村問題，但是他們沒有考慮到如何解決資源的問題，甚至有意識地不去利用現有的中醫資源——因為他們本來就不相信中醫，這和這些知識分子的醫學背景和社會階層有關。另一方面，民國時期鄉村醫療衛生制度與當時的行政體系也有關系。當時的民國政府還沒有建立一個從縣到村的比較完整的自上而下的行政體系，也就談不上醫療體系跟行政體系的有效整合和協作了。

　　1970年代的赤腳醫生

　　1949年以后是比較現實的，我們就這些資源，只要有一技之長，我們都可以把這些現有的資源整合起來。另一個重要特點是1949年以后自上而下的行政體系的建立和醫療體系的建立是同時進行的。在這個過程中，醫療體系和行政體系是聯系在一起的，我們可以看到兩個方面，在醫療專業體系內，有上下級關系，比如說省、縣市醫療系統。在行政體系內它接受同一層級地方黨政部門的領導，從而形成一個條塊體系和機制，對整個醫療體系的運作和協調起著業務指導和行政監督作用。到了赤腳醫生運動時，這個體系已經積累了相對豐富的實際運作經驗。

　　赤腳醫生運動對傳統的多元醫療方式有吸納有排斥，在宣傳話語中，包括后來在聯合國受到推崇，其重點也體現在利用傳統醫藥、就地取材地解決人民需要，而在實踐中，又可看到基層更多地使用西藥，以及農民認為好藥就是西藥這樣的現象。那么，在六七十年代的背景下，赤腳醫生這樣的公共衛生運動是如何協調中西新舊的不同話語？

　　方小平：赤腳醫生運動中的中醫與西醫在話語和實踐上有幾個層面：第一個層面是話語層面，解決億萬農民缺醫少藥的問題是一個很宏大的理想和使命，涉及意識形態的優越性和政權的合法性。第二個層面是制度設計層面，即如何采用一種新的制度去解決這個問題，例如用合作醫療模式來籌集經費解決資金短缺的問題。第三個層面是政策層面，即各級地方政府具體的操作政策。第四個層面最為關鍵，就是實踐層面，因為政策的實行過程當中，不僅僅是各級政府的推行，還有社會民眾的參與，會受到一系列現實因素的約束。

　　1975年上映的赤腳醫生題材電影《春苗》劇照

　　在赤腳醫生和合作醫療制度設計和推行初期，比如講湖北長陽樂園公社這個模式的時候，也沒有講他們如何用中草藥。后來是因為藥品大幅度的降價，西藥的使用量增加，加之1969年備戰，由此導致了藥品的一些短缺，中草藥在這樣的情況下才開始得以宣傳和推行。這里涉及中醫合法性的歷史性問題。五十年代中期以前，中醫也沒有明確政治層面的合法性，盡管它在中國民間社會是一個主流醫學，具有不可挑戰的實踐層面的合法性。這之后，共產黨對中醫給予關注，承認其合法性，大規模進行推廣，從建政初期的“中醫學西醫”轉向“西醫學中醫”， 毛主席提出“中醫藥學是一個偉大的寶庫”，于是到1969年碰到藥品短缺的現實時，宣傳推廣中草藥運動也是順理成章的，它有現成的合法性和資源，也就是你提到的就地取材。

　　赤腳醫生作為一項全國性的醫療衛生運動，它對傳統的多元醫療方式有吸納有排斥。“中醫”本身是非常寬泛、包容的概念和體系。脈診可能是傳統醫學中比較精英的一種行醫方式，而針灸、拔火罐比較民間一些，像針灸在晚清其實已經經歷了一些衰落的，從地方檔案上看，五十年代初懂針灸的醫生數量已經很少了，但作為一個傳統的技藝，針灸也被容納進中醫的概念中。到了赤腳醫生運動時，針灸得到了廣泛推廣，“一根銀針、一把草藥”也成為赤腳醫生運動的符號和象征。但是其他的具有超自然和神靈色彩的傳統醫療方式是受到排斥的，因為這是和政治理念沖突的。

　　中西醫之間的話語和實踐關系最終是由整個現代醫療體系、藥品銷售體系的不斷延伸所決定的。中草藥運動得到廣泛推廣，西藥也大規模進入農村。中西醫分別作為傳統和現代醫學第一次大規模地在同一場域出現，億萬中國農民對兩種醫學有了比較性的認識和體驗，所以呈現出你說的這些情況，它的最直接表現就是藥品消費結構的根本性變化。七十年代在宣傳層面主要從革命話語來解釋中草藥運動面臨的挑戰和中西醫關系的動態變遷。

　　《赤腳醫生》連環畫，上海人民出版社1970年版

　　廣東粵西高州，泗水公社的醫務人員陳淑芳。實際上赤腳醫生運動體現出的中西醫話語和實踐的關系不是個案，它是現代醫學興起以后世界性的現象。例如，和我們鄰近的日本和韓國，他們的傳統醫學的合法性在近代都受到了挑戰，像日本的漢方醫在明治維新時期就被禁了。當然，它們后來都慢慢恢復了，獲得了一定程度的合法性，在一個獨立的體系中自我發展。傳統中醫的命運跟它們差不多，但發展的道路又有不同。1929年國民政府要廢除中醫，說它是現代公共衛生的阻礙，但是沒有成功，因為不現實，當時西醫資源非常有限，中西醫之間也沒有溝通與結合，當時明確規定，中醫不能使用西醫的器械，西醫不能開中藥。這與十九世紀末二十世紀初日本、韓國傳統醫學的命運類似。這種情況基本上延續到了1950年代中期以前。之后，就是前面提到的傳統中醫獲得了合法性，并走向了中西醫結合，這與日本、韓國的情形不同。

　　七十年代末赤腳醫生經過考核轉變為鄉村醫生之后，可以說赤腳醫生退出了歷史舞臺，那么之后鄉村的醫療世界是什么樣的？

　　方小平：衛生部門從1978年開始進行赤腳醫生考核發證工作，當時的一個時代背景就是實現四個現代化。那么，醫療衛生也要現代化，各級醫務人員的水平要提高，考核發證就是要提高鄉村基層醫務人員的醫療服務水平。到1985年，政府宣布不再使用“赤腳醫生”這個名稱改成“鄉村醫生”，這只是改了名字而已。這些鄉村醫生還是六十年代中期或者1968-1969年開始行醫的衛生員或赤腳醫生，這個群體當中有很多人不再從事赤腳醫生這個職業了，有些赤腳醫生有更好的出路，有些是因為做鄉村醫生不能夠維持家庭生計。到2010年前后，鄉村中相當一部分的鄉村醫生仍然是原來那些一直堅持下來的老赤腳醫生。在這個過程中，對于鄉村醫生來說是一個持續的職業化進程，因為衛生部門對鄉村醫生進行不斷的培訓、考核和資格認證。

　　赤腳醫生宣傳畫

　　我最后一次田野調查是在2011年進行的。當時我的田野地點——浙江正在進行新一輪的醫療體制改革，這和全國其他省份同步。我在書中有講到，到了1970年代中后期，縣、公社（鄉鎮）、大隊（村）的三級醫療體系呈啞鈴型結構，也即中間小，兩頭大。農民遇到小毛小病的，一般都是找大隊赤腳醫生，他（她）們判斷解決不了就會推薦到縣醫院，因為縣醫院的醫療設備相對更好些，而中間的公社（鄉鎮）醫院已經不具備競爭力了。所以到九十年代中后期，鄉鎮一級的醫院基本就拍賣掉了。2009年至2010年前后的農村醫療體制改革，就是要重建三級醫療體系，鄉村醫生作為村級醫療點、衛生服務站，鄉鎮衛生院成為社區衛生服務中心，在分工上，鄉村醫生主要從事一些公共衛生事業，比如疾病普查，而診療服務則轉向社區衛生中心。從制度設計的目的上講，這樣做也是緩解再上一級醫院的壓力，就是建立分診制。這對鄉村醫生的影響，當然是有的，可能比較明顯地體現在個人收入上。

　　您提到赤腳醫生在鄉村醫療世界發揮主導作用的年代是現代醫學在鄉村地區取代傳統醫學的關鍵階段，村民開始普遍接受西醫西藥、現代醫學的診治方式和經驗。書中也提到，現代藥物和醫療器械增強了醫生的權力，提升了醫生的權威。那么，接受了不同于傳統的醫學理念、就醫環境之后，農民對于醫生/醫學是否有“神化”？農村就醫環境的變化對農民的生命觀有何影響嗎？

　　方小平：當時中國農村缺醫少藥，所以只要有藥能夠治病，信任和權威就能夠比較容易建立起來。當時包括北京、上海這樣大城市的知青到農村，他們可能隨身帶了一些藥品，給當地農民用了之后，確確實實感受到了療效，威信很快就會建立起來了。總的來講，無論是赤腳醫生，還是學院教育培養出來的醫生，隨著時間的推移，醫療水平的提高，醫生在病人中自然會獲得權威感。另一個重要的因素在于，當時社會是比較封閉的，醫療服務基本上以村為單位，這個村的人也不會跑到隔壁村去看病，非常有利于赤腳醫生熟悉病人。農村經濟體制改革以后，赤腳醫生制度瓦解，鄉村醫生自己開鄉村診所，農民的選擇范圍也擴大了，所以鄉村醫生的權威更取決于各自的醫療服務水平。

　　赤腳醫生在農村走家串戶巡回醫療

　　至于說對赤腳醫生有沒有過度的抬高/神化，從我個人的研究和生活經驗來看，農村社會還是平常心對待的。有關赤腳醫生的歷史評述更多是官方宣傳或是學者解讀。比如六七十年代對赤腳醫生的廣泛宣傳和贊譽，這是官方話語的表達。到九十年代末和本世紀初全國進行醫療體制改革的時候，當討論到醫改對民眾，包括農村產生的沖擊時，一些學者對六七十年代的赤腳醫生運動也給予了很高的評價。還有一種敘述來自下鄉的城市知青，或者當年跟著父母下放到農村的小孩，他們回城或成年之后談起農村經歷的時候，也會講到這一段歷史。具體到農村社會，無論是廣大農民還是赤腳醫生，大部分人的聲音還是比較難以通過文字和媒體得到表達的，但這部分人的聲音對我們理解這段歷史恰恰是最為重要的。

　　說到個人的生命觀，這要考慮到時代背景、技術因素和病人的社會經濟階層。赤腳醫生是特殊的社會政治環境下的一種醫療實踐，基本以大隊（村）為單位，醫生跟患者可以說是鄉里鄉親，彼此都很熟悉。一直到八十年代，鄉村的情況跟之前也差不多。一般來說，當時的農村社會對生老病死還是相對比較坦然的。這也是跟當時的醫療技術有關系，現在講過去看病免費，但是實際上當時能解決的問題是比較有限的。例如，農村里老人生重病，如果不去醫院做進一步檢查，也就不知道是什么病，村里赤腳醫生也不知道，可能只是覺得吃不下飯，那么給病人輸液掛點葡萄糖，盡量讓病人感覺好點，最后人走了就走了。但是如果患者所處的社會經濟階層能獲得較好的資源，或對自己的身體健康有比較強的意識，那么可能會去盡量獲取更好的醫療服務。今天的醫療技術和人們的認知和當時不可同日而語，所以人們的期望自然也不同了，加上市場化、政府監管以及專業操守等原因，導致一系列復雜問題的出現，例如醫患沖突。

　　您在書中提到了六七十年代赤腳醫生作為榜樣而在世界其他國家引發了對中醫的關注，也提到九十年代中國都市對中醫的再度推崇，您怎么看中西醫之“爭”這個問題？

　　方小平：在七十年代，中外醫學交流開始日漸增多，各種訪華醫學代表團在國際社會對中國的醫療衛生模式和中醫有很多介紹，包括赤腳醫生和針刺麻醉等等。中國政府也大力宣傳中國的醫療衛生模式，這是冷戰時代地緣政治中醫療外交軟實力的較量和展現。中國的醫療衛生模式以及中醫作為傳統醫學在公共衛生中的作用對于亞非拉發展中國家產生很大影響。在西方，例如美國，醫療體制的公平性以及現代醫學的過度醫療化和技術化等問題也使得中醫作為一種替代醫學開始受到關注和接受。

　　1974年發行的赤腳醫生郵票

　　上世紀九十年代以后中國都市對中醫的再度推崇，這和改革開放以后中產階級群體的經濟實力、教育水平和身體意識的不斷提升有關，同樣和疾病模式轉向慢性病為主聯系在一起。所以總的來說，中醫在國內外自上世紀八十年代以后還是有一個長足發展的。

　　中西醫之間的關系在過去一個多世紀以來是一個極具爭議性的醫學和衛生議題，它有重大的社會和政治意義。如果強調“爭”的一面，它有合法性之爭和實踐性之爭。當然，中醫在這個過程中受到的沖擊以及它的訴求表達更為明顯。但是這個“爭”并不是零和博弈，非此即彼。前面談到的中醫自上世紀末以來在海外以及國內的發展，說明中西醫是可以和諧共存、互相補充的。而且，任何一種醫學都是與時俱進的，這是醫學的使命決定的。

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