原文標題：Blame Health Insurers for Exorbitant Health Care

　　原文鏈接：https://jacobin.com/2024/08/uaw-fain-trump-musk-unions

　　作者|Matt Bruenig

　　譯者|杰明

　　上周，聯合健康集團（United Healthcare）的首席執行官布萊恩·湯普森（Bryan Thompson）在曼哈頓街頭被一名槍手槍殺。兇手在子彈上寫了“拒絕”（deny）、“防御”（defend）和“罷免”（depose），暗示這起謀殺與其對聯合健康集團的業務實踐的不滿有關，這些實踐也是整個私人健康保險行業的共同特征。

　　與此同時，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists）批評藍十字藍盾協會（Blue Cross Blue Shield，簡稱BCBS）計劃限制對超出某一水平的麻醉護理的報銷。這一批評引發了強烈反對，最終導致BCBS撤回了該政策。

　　這兩件事件的結合，讓美國的醫療體系重新成為公眾討論的焦點，這是自2020年以來少見的現象。包括馬特·伊格萊西亞斯（Matt Yglesias）、迪倫·馬修斯（Dylan Matthews）、諾亞·史密斯（Noah Smith）和埃里克·萊維茨（Eric Levitz）等知名評論員紛紛在社交媒體上發表意見并撰寫文章。這些評論員迅速達成共識，認為對私人保險公司的不滿被過分夸大，而問題的根源在于醫療服務提供者及其高昂的收費。然而，這一結論建立在幾個事實誤解和非常值得質疑的分析之上，以下是對此問題的更正。

　　行政成本之殤

　　從系統設計的角度來看，美國私人健康保險體系的主要問題在于其極度浪費。所有醫療體系都需要行政管理，這必然會產生成本，但私人多重支付者體系（private multipayer system）的行政成本遠高于單一支付者體系（ single-payer system），而單一支付者體系是美國左翼最支持的模式。

　　為了更直觀地理解這個問題，可以想象一下，你支付給私人保險公司100美元后會發生什么。據美國國會預算辦公室（Congressional Budget Office）2020年關于單一支付者體系的研究顯示，首先，這100美元中的16美元會被保險公司用于行政管理。然后，保險公司將剩下的84美元支付給醫院以報銷服務費用。這家醫院會從中再提取15.96美元（占其收入的19%）作為行政成本，也就是說，最初的100美元中，只有68.04美元真正用于提供醫療服務。

　　相比之下，在單一支付者體系中，這100美元的去向完全不同。公共保險機構僅會從中提取1.60美元作為行政管理費用。而醫院的行政成本也會減少，僅占收入的12%，即11.80美元。因此，在單一支付者體系中，最初的100美元中，有86.60美元會直接用于提供醫療服務。

　　換句話說，私人保險公司的行政成本是單一支付者體系下的1000%，而醫院的行政成本是單一支付者體系下的158%。無論是支付方還是提供方，這些過高的行政成本都是由我們目前采用的多沖支付者私人健康保險系統（ multipayer private health insurance system ）造成的。

　　當把這一切加起來時，多余的行政開支（即我們當前體系下的行政開支減去單一支付者體系下的行政開支）占到 GDP的1.8%，相當于每年 5280億美元。

　　像這樣的大數字可能難以理解，因此我準備了一張圖表，將過高的醫療行政成本與其他一些支出項目進行了比較：

　　在某種程度上，這張圖表具有誤導性，因為其他柱狀圖代表的支出實際上有所作為，不是用于資助重要的生產，就是提供重要的收入支持。而過高的醫療行政成本既不屬于前者，也不屬于后者。它只是徹底的浪費。

　　你可能聽過共和黨人經常模糊地指責聯邦政府雇員是“無所作為的浪費”。雖然這個說法不適用于聯邦雇員，但卻非常貼切地形容過高的醫療行政成本，它的代價幾乎是整個聯邦政府雇員成本的兩倍。

　　試想一下，如果我們設立了一個經濟部門，其規模略大于整個公立高校系統，但與公立高校每年為1300多萬學生提供教育服務不同，這個部門的唯一“產出”就是挫敗感和煩惱。這就是美國過高醫療行政成本的規模和本質。這完全是荒謬的，而將其視為微不足道的做法則大錯特錯。

　　提供方收費率（provider rates）

　　最近關于醫療服務提供方收費率的討論中，有一個有趣的方面與上次美國醫療體系公共辯論的情況形成鮮明對比。在那次辯論中，尤其是在2020年大選前，我經常不得不與一些人和組織爭辯，他們堅持認為將提供方支付削減到某些單一支付者提案所建議的低水平是不可能的。他們的反對理由是，這種降低收費率的做法可能導致醫療行業的大規模退出和崩潰。而現在，這種收費率削減被認為是可行的，目的是為了論證對保險公司的憤怒是被誤導的。

　　除了在最近的討論發展中顯得有些滑稽之外，這場先前的辯論突出了一個在討論這一政策問題時的重點，那就是通過削減提供方支付可以節省多少成本，取決于你選擇削減的幅度，而這個幅度的下限受到一種模糊的感知限制——如果削減過度，可能會導致愿意在醫療行業工作的人數過少。

　　行政臃腫涉及到對沒有任何價值的事情進行的勞動力和資本資源浪費，而與之不同的是，對提供方支付費率的削減節省的只是將租金從實際從事重要的、生產性工作的人員重新分配出去。確定合理報酬和租金的界限遠比判斷可以消除多少不必要的醫療行政工作復雜得多。

　　盡管如此，毫無疑問的是即使在消除超過半萬億美元的行政浪費之后，目前提供方支付費率仍有很大的削減空間。在國會預算辦公室（CBO）關于單一支付者的報告中，作者模擬了兩種提供方支付費率情景：高支付費率（HPR）情景假設對當前加權平均支付費率幾乎沒有削減；低支付費率（LPR）情景假設的削減幅度約為當前加權平均支付費率的10%。

　　在低支付率（LPR）情景下，醫院的提供方支付率將比當前私人保險支付率削減50%，而醫生和處方藥的支付率則分別削減31%和38%。在這一LPR情景下，國會預算辦公室（CBO）發現（I，II），提供方支付率削減所帶來的節約（扣除用于減少行政費用的那部分削減后）實際上明顯少于行政效率提升所帶來的節約，即通過取消私人多重支付者健康保險模式所獲得的節約。

　　當然，如果你選擇進一步降低提供方支付費率至LPR情景以下，那么節省的費用可能會超過消除行政浪費的節省。但正如前文所述，這完全取決于你的調整幅度，只要保持醫療服務供應水平的需求不變即可。

　　在上述分析中，我隱含地默認了這樣的框架：我們應該將行政浪費歸咎于保險公司，而將提供方租金歸咎于服務提供者。然而，某種程度上，提供方的租金也是由私人健康保險系統導致的。Medicaid和Medicare能夠協商出比私人保險低得多的費率，就像單一支付者體系下的公共健康保險也能夠做到這一點一樣。只有在私人保險的領域內，提供方才能將費率推高到如此極端的程度。

　　這并不是為藥企和提供方通過私人保險體系（以及專利制度）為自己謀取租金而開脫。這當然也是一種問題。但抑制這些租金本就是我們付給保險公司去做的事情。這就是他們的職責！我們每年付給他們數千億美元就是為了做這件事，但他們卻要么無法做到，要么拒絕去做，同時還用我們強迫支付給他們的資金來抵制任何政府干預的努力。

　　保險公司在這方面的失敗不僅僅是無能。很有理由相信，這是惡意的。評論者們經常認為，保險公司希望降低提供方費率，因為他們想象如果保險公司能夠降低費率，他們就可以獲得更多利潤。但根據醫療損失比率（MLR）規則，保險公司的行政開支（包括他們的利潤）是以他們支付給提供方的費用為比例上限的。因此，提供方費率越高，保險公司實際可以獲得的利潤就越多。單個保險公司需要平衡高費率與吸引顧客的低保費之間的動態，但整個私人健康保險行業實際上從高費率中受益。

　　結論

　　基于以上所有內容，我認為將私人保險公司視為我們當前體系中的主要反派是完全公平的。它們直接導致了超過五千億美元的行政浪費，并（至少間接）導致了榨干美國人的提供方租金。越快實現健康保險的國有化就越好。

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