導語

　　五十多年前，有一群留美臺灣學生自發開展保釣運動，陳美霞老師在其中受到了左翼思想和毛澤東思想的啟發，形成了對資本主義的批判和中國革命經驗的認識。2003年，在非典疫情爆發之際，美霞老師推動了“公衛教育在社大（即社區大學）”的行動，旨在“解放公衛知識，改造公衛體系”，并在2008年正式成立臺灣公共衛生促進會（簡稱“衛促會”）。

　　衛促會通過在社區大學等機構舉辦種籽師資培訓、在媒體撰文發聲等方式，引導社會公眾關注當前臺灣地區“公共衛生體系輕預防重醫療”，“醫療商品化和市場化”的問題，倡導一種預防醫療并重、去資本化的公衛體系，讓公衛領域的知識分子能夠與勞動人民有機結合，共同推動社會意識的覺醒。

　　今天推送的文章是衛促會在今年舉辦的河陽論壇上的發言總結：美霞老師總結了自己的心路歷程和衛促會的實踐。衛促會秘書長陳慈立動情地講述了臺灣地區的弱勢群體——少數民族的健康問題。在殖民主義與資本主義的沖擊下，少數民族傳統的共同生活秩序和共享經濟被瓦解，不斷導致其在經濟、教育、收入等方面的邊緣化，并剝奪了其在健康上的話語權和控制權。衛促會秘書處長期志工卓淑惠梳理了臺灣地區公共衛生體系的歷史變遷，重點指出基層衛生所在市場經濟中遭遇的困境，深刻呈現了私有化、商品化、市場化帶來的惡果。衛促會理事李美鳳同時也是一位種籽老師，她講述了自己從參與社區大學的培訓，到參與推動公衛體系改造的歷程。正是這些有情懷、有信念的臺灣同胞的堅持，社會主義的星火能夠被保留，底層勞動群體對平等、公正的呼喚能夠被傳遞。

　　大陸如今面臨的醫保斷繳、看病難、看病貴等問題又是由什么造成的？她們的分析方式可以借鑒嗎？我們曾推送過美霞老師的《大逆轉：中國醫療衛生體制變遷》，不知道你認同這種分析嗎？

衛促會舉辦的登革熱衛生教育宣講活動

圖片來源：衛促會臉書

　　2024年10月13日下午，第十屆河陽論壇議程過半，共富驛站內，聚焦“以人民為中心、以鄉村為方法的知識實踐：中國與世界視野”的主題圓桌二展開了熱烈討論。

圓桌現場

　　主題圓桌論壇的上半場由河陽鄉村研究院首席研究員黃櫻棻主持，臺灣公共衛生促進協會（后文簡稱為“衛促會”）的四位專家學者作為演講嘉賓發言，結合自身多年在地實踐的經驗，探討資本主義體制下臺灣地區基層公共衛生體系建設、少數民族健康不平等等議題。縉云縣衛生健康局副局長方偉平率領多位衛健專家及18個鄉鎮衛生院院長也參與了圓桌討論。

黃櫻棻（本文作者之一）主持

　　首先，衛促會創會理事長、成功大學公衛所特聘教授陳美霞教授以“啟蒙與實踐：在資本主義體制下的一段公衛長征”為題，詳細回顧了自己長達半世紀的學術與社會實踐，特別是如何從海外學習經歷中獲得啟蒙，并在返臺后推動臺灣公共衛生領域的改革。

　　她回憶起20世紀70年代，作為臺灣反共教育下的產物，她在臺灣社會彌漫著一股“來來來，來臺大；去去去，去美國”的氛圍下到美國留學，卻因此迎來人生的重大轉折。受到全球范圍內學生運動和反霸權、反殖民運動的影響，陳美霞在這一波學生運動中結識了先生林孝信，并進一步受到左翼政治思想的啟蒙，特別是毛澤東思想中的矛盾論、實踐論、自力更生，為人民服務與階級分析的影響。她強調，這些思想為她提供了再教育的機會，使她重新認識中國近代史，塑造了她對資本主義社會的批判性視角，也因此，她返臺后所推動的一系列社會實踐工作與大陸的社會主義改造傳統可謂血脈相連。

陳美霞

　　帶著這樣的思考、視野及方法，陳美霞與林孝信于1996年返回臺灣，開始在臺灣社會推動以“為人民服務”為志的啟蒙與實踐。陳美霞的專業是公共衛生，于是，她從這個領域切入，確立了以對資本主義體制的批判、改造以及顛覆的實踐核心理念，與在公衛醫療場域做啟蒙、教育、鏈接、組織、與改造公衛醫療體系的行動策略。她指出，如同馬克思在《關于費爾巴哈的提綱》所說的：“哲學家們只是用不同的方式解釋世界，問題在于改變世界”，她在臺灣所推動的啟蒙工作也志在改變臺灣社會。她認為，

　　社會上的不公平、痛苦與不幸并非是因為個人運氣不好或宿命所造成，而是出在資本主義體制本身。

　　多數人擁有潛在的理性分析能力去理解這些問題的根源，只是沒有機會、或受外在意識形態影響，因此，她的啟蒙實踐便是幫助群眾由懵懵懂懂的狀態中走出來，如同她留學時被再教育的自身經驗。

　　借著2003年非典疫情的爆發，陳美霞順勢推動公共衛生走出學術象牙塔、進入草根社會的行動，創立衛促會，系統地號召全臺公衛領域的知識分子與實務工作者一同投入“解放公衛知識，改造公衛體系”的教育工作。她以政治經濟學為方法，不但系統地揭示了臺灣公衛與醫療體系的沉痾，也分析了傳染病、慢性病、煙害、環境病、全球暖化等問題的根源，進而提出“公共衛生體系的醫療化”和“醫療體系的商品化及市場化”兩大批判性命題，并在創辦衛促會的20多年來，采用種籽師資培訓、融入式教學、社區教育以及大型研討會等方式，將公共衛生知識帶入臺灣各地社區，以幫助底層民眾理解和批判現行公共衛生體制，并掃除公衛文盲。衛促會主要針對行動者及種籽老師，希望可以在培訓教育過程中轉變他們的世界觀、歷史觀以及價值觀，使衛促會為實踐行動提供策略與平臺。

　　通過衛促會的集體實踐與理論的辯證過程，臺灣公共衛生領域的知識分子與底層社會形成共鳴，為基層人民和勞動人民來發聲，共同推動社會意識的覺醒，并為最終實現對公衛體系的改造貢獻心力。

　　最后，陳美霞總結她21年來在衛促會使盡洪荒之力的生命投入，衛促會作為根植臺灣社會、密切關注社會脈動與全球思維、專注在地行動、為底層人民/勞動人民發聲而奮斗的民間草根團體，正是毛澤東思想在臺灣島內生根發芽的體現。

陳美霞發言

　　隨后，衛促會秘書長陳慈立，（她雖為漢族人，但受到屏東排灣族部落認同與接納，賜名為LjavausDemaljalat），就“衛促會對臺灣少數民族健康不平等的分析與實踐”發表演講。她指出，

　　從公共衛生的視角來看，全世界以及臺灣少數民族普遍面臨較低的預期壽命和較高的嬰兒及癌癥死亡率等不利的健康指標。

　　但她強調，根據陳美霞與衛促會團隊所做的研究分析來看，少數民族的健康弱勢并非與生俱來，而是由于殖民主義與資本主義體制的侵入，使得傳統部落的井然秩序和共享經濟逐漸瓦解所導致。

　　陳慈立引用陳美霞自2017年匯整多篇文獻的比較指出少數民族傳統部落與資本主義社會的特征：部落的土地、森林、礦物、勞動力等資源都為公有，以小規模、非定點的游耕/狩獵維持非商品化的生產活動，強調互助與平等等價值；反觀資本主義社會以個人主義與競爭為核心價值，奉行私有財產制，以大規模商品生產、資本積累及擴張為目的，自然資源因此為資本所把持。在臺灣省，日本殖民政府即強迫少數民族搬遷部落至平地，并施行定耕以利于殖民政權的統治管理。

身著排灣族紅裙的陳慈立

　　她也對少數民族傳統部落的生產與價值觀進行了生動的描述：部落社會中的糧食生產是以滿足全體溫飽為目標，能釀酒意味著該年豐收，才有余糧拿去釀酒，而釀得為數不多的酒僅供有貢獻的長者享用，這種價值觀與生活方式的緊密結合帶有顯著的共產主義色彩。

　　然而，資本主義體制的引入破壞了這種價值觀與生活方式，導致了酒品以及飲用方式等文化符號的商品化。陳慈立指出，這一生產方式與傳統價值體系土崩瓦解的過程不僅導致他們在經濟、教育、收入和居住等多方面被邊緣化，并最終體現在少數民族健康的弱勢，削弱了他們對健康的控制權。

　　同時，陳慈立指出，陳美霞曾提出如何認識跟詮釋問題至為重要，要正確認識問題，必須要有歷史的、政經的視野，分析資本主義生產方式及邏輯，才能掌握根本問題。傳統公共衛生學術框架傾向于將健康問題簡化為個人責任，而忽視了社會結構因素。例如，許多健康弱勢問題如肥胖，被簡單的去歷史、去政經、或污名化為個人飲食及不健康的生活型態或行為造成的，而忽略了社會結構性的的影響，如工業化引起之社會解組，經濟發展落后、性別、教育、經濟壓力、隔代教養、社經地位、年齡、婚姻、職業位階、醫療資源不足等問題。

　　她強調，應該讓少數民族自主詮釋健康的意義，擺脫資本主義的健康觀。例如，在原住民的視角中，健康不僅是生理指標，更是一種與自然和人際關系的和諧——“我還可以呼吸，我的眼睛還可以看到太陽，當我感到寂寞時我有朋友的陪伴，所以我感覺自己是健康的。”因此，她鏗鏘有力地說：“該憤怒的是少數民族，該被教育的是非少數民族。”

　　為幫助少數民族重獲健康詮釋權、反抗資本公衛體系對于少數民族的壓迫，衛促會與部落居民共同開展了部落健康種籽培訓和媒體倡導活動。陳慈立提到，他們的工作不是單方面教授，而是與少數民族一起重新定義健康和應對策略，讓族人能夠在公開場合表達自己的需求。通過種籽師資培訓、健康講座和社區活動，他們與島內的少數民族一起重拾傳統文化，增強健康認同感。最后，陳慈立深情吟誦了排灣族詩人莫那能的詩句：

讓我們的憤怒變成雷電，

照亮靜默的部落；

讓我們的眼淚變作春雨，

滋潤山芋和小米田；

讓我們的交臂變成彩虹，

給山地人架上一座

通往故鄉的美麗的橋梁。

　　這首詩表達了對少數民族打破不平等、走向更美好生活的希望。

陳慈立發言

　　第三位演講嘉賓卓淑惠，作為衛促會秘書處長期志工，分享了“衛促會對臺灣基層公衛體系歷史變遷的分析與實踐”研究，從歷史和政治經濟學的角度剖析了臺灣基層公共衛生體系的變遷，尤其是衛生所在不同歷史階段所經歷的變化與挑戰。

卓淑惠

　　卓淑惠首先指出公共衛生具有公共性和預防重于治療兩個重要特征，唐朝著名的中醫師及藥王孫思邈曾經說過：“醫有三品，上醫醫國、中醫醫人、下醫醫病。”公共衛生屬于上醫，就是強調它的預防性。因此，公共衛生體系由醫療部門和預防部門這兩大部門組成，當我們要審視公衛體系是否健全完好時，應該要更側重于預防部門資源的配置與落實。

　　而后，卓淑惠引用1978年的《阿拉木圖宣言》來說明基層公共衛生工作是一個國家公共衛生體系最重要的一環，并按照三個歷史階段分析了臺灣島內政治經濟狀況與公衛體系的演變：

　　第一階段

　　1945至1960年期間，在進口替代、節制私人資本、發達國家資本的經濟策略下，衛生所被設立為基層公共衛生機構，專注于預防和傳染病控制，公共衛生建設優于醫療建設。這個階段，衛生所是小兵立大功，根除瘧疾等傳染病；

　　第二階段

　　1960至1980年，經濟策略轉為出口導向，開始鼓勵私人資本的發展。因此，公衛體系開始醫療化，醫療部門開始市場化，資源和政策都向私立醫院傾斜。這個轉向體現在私立醫院病床數開始凌駕于公立醫院的病床數，及大型私人財團醫院逐漸興起；

　　第三階段

　　1980末期、1990年代后，受新自由主義思潮影響，政府大力推動放松管制與私有化政策的影響，公立醫院也開始民營化，衛生所的功能逐漸被弱化，資源短缺，甚至被時任臺灣當局的領導人李登輝公開批評：“衛生所，不要也罷。”在幾十年臺灣政治經濟、公衛醫療體系變遷下，基層衛生所的發展來到了當前的困境：商品化、市場化、醫療化，最終與社區疏離。

　　卓淑惠接著講述了基層衛生所的現狀與所面臨的五大困境。

　　首先，工作量大而且繁瑣。因為衛生所是最基層的衛生單位，所以衛生主管機管會要求衛生所的一線人員執行各種不同種類的工作項目。早期，衛生所的工作人員可以在社區穿街走巷，到后來必須承擔許多文書工作，并被要求完成關鍵績效指標。

　　其次是經費有限，人力嚴重不足。80年代以前，臺當局還愿意溢注經費到衛生所，而在市場化之后，在人力跟經費都困難的情況下，衛生所甚至要從以做預防為主的重點工作轉型成以開展醫療服務以賺取經費，自負盈虧。

　　第三，衛生所的工作十分辛苦血汗，工作人員缺乏在職教育的機會，自主規劃社區資源的可行性也非常低，導致人員流動率很高。

　　第四，衛生所對于社區資源沒有主導權，盡管工作人員很希望可以與社區結合，但是以上所說的困境，使他們實際上很難走入社區，跟社區的疏離感越來越強。這也就由此導致，

　　第五，民眾對于衛生所的了解不足，利用率也很低。

　　隨后，她介紹了衛促會為改變這一狀況所做的努力：

　　第一，開展研究論述。擔任成功大學公衛所創所所長的陳美霞期許研究生：“學公衛更要做公衛”，強調知識分子的入世精神，及理論與實踐并重的原則。陳美霞與研究生的的研究成果亦作為衛促會進行論述分析與啟蒙實踐的重要基礎。

　　第二，組織種籽師資培訓與民眾教育的工作。以衛生所為師資培訓主題，鼓勵種籽師資進行衛生所工作人員的口述歷史，並且到社區大學進行民眾教育工作，增進民眾對衛生所歷史變遷與現狀困境的認識，強化社區對衛生所的理解和支持。

　　第三，進行社會倡議。衛促會在每次重大公共衛生事件發生時，都會及時展開調查，投書媒體（編者注：向媒體投稿）并舉行記者會，呼吁當局提供足夠的資源支持，以確保衛生所能有效履行其公共職能。

　　報告中引用一位曾擔任衛生所護士十余年、陳美霞指導的研究生張瓊蓉在2009年匯報論文時泣不成聲的發言，表達了基層衛生工作者見證了衛生所的歷史發展的變遷，以及對重回社區、重新為民眾服務的強烈渴望：

　　衛生所，從臺灣母親生出辛苦扶養長大的孩子，一向聽話，當時，你要他做苦行，他甘之如飴，普渡眾生有成；

　　然后，你要他做醫生，他閉門造車，也救了許多人；

　　接著，你要他扮商人，他汲汲營營，只希望不會成為負擔。

　　如今，他只希望重回母親的懷抱，回歸滋養他、溫暖他生命的共同體-社區，找回，最初的自我認同，再度貢獻出他的剩余價值。

　　卓淑惠最后指出，衛生所曾在歷史上創造過許多輝煌成績，但當前的問題并非無能為力，而是取決于政策是否愿意支持，她呼吁，只有通過改善資源和政策支持，才能使衛生所重新成為島內公共衛生體系中不可或缺的一環。

卓淑惠發言

　　接下來，衛促會理事、也是社區防疫衛教種籽師資李美鳳博士從一位參與者的角度，以“回首二十年臺灣民間公衛論述與教育實踐”為題，回顧了自己在公共衛生領域的改革運動中的經驗，特別是她在社區教育和公衛改造中的實踐經歷。

李美鳳

　　作為衛促會所培養的種籽師資，李美鳳現身說法，提到2003年非典疫情對她的啟發。這一公共衛生危機促使她反思當時的公衛體制問題，本著知識分子參與社會改造的一腔熱血，她參與陳美霞和林孝信所組織的在社區大學的種籽師資培訓活動。通過政治經濟學的分析使她逐漸意識到，非典疫情暴露了臺灣公共衛生體系中的深層次問題，而這些問題可以追溯到資本主義體制下醫療體系的市場化和商品化。

　　她特別指出，這環環相扣的因果關系，也從自己研究細菌產生抗藥性的機轉的博士論文中得到證實。這些體認，讓她決心投身于公共衛生領域的改革，特別是在基層和社區層面推動公共衛生知識的傳播與實踐。

　　李美鳳在發言中詳細介紹了她如何通過社區大學的平臺實踐解放公共衛生知識的工作。她2004年首先來到美濃客家村落教授公共衛生知識時，感受到當地因為90年代反美濃水庫運動的深厚影響而特別團結，使得李美鳳與一眾公衛種籽師資深感進步力量應該結合一起，擰成一股繩，因此后來與島內南部的伙伴一起推動南區種籽師資聯誼會的成立，使得這一草根教育體系得以持續擴展，為更多的基層地區提供支持。

　　她還提到，社區大學和種籽師資培訓只是推動公共衛生改革的一個起點，試圖通過集體行動推動公衛體系的改造。李美鳳與種籽師資團隊經常利用社群及媒體平臺，如上電視節目宣講或撰寫公衛研究文章來擴大影響力。這些努力不僅幫助基層工作者提升了對公共衛生體系的批判性認知，也為社會弱勢群體發聲，促進了社會公平正義意識的覺醒。她也強調，正是陳美霞和林孝信兩人多年來無私的奉獻，受到兩人以人民為中心強烈信念的感召，支撐著自己持續擔任衛教啟蒙的工作。

　　在發言的最后，李美鳳特別提到了她在鄉村級社區大學教學過程中觀察到的隔代教養的問題。她指出，隨著年輕人外出工作，留守的老人和兒童常常面臨健康和權益問題，急需社會的關注和支持。她強調，公共衛生不僅是關于個人健康，更關于社會公平與正義。隨著2019年爆發的新冠疫情，檢驗了世界各國公共衛生政策的有效性，揭示出這些政策長期以來被忽視且未能有效落實，而導致無法控制的災難性疫情。她呼吁更多有志同道合的人加入公共衛生改革的隊伍，共同推動公共衛生領域的變革。

李美鳳發言

　　四位演講嘉賓的發言結束后，有感于臺灣島內衛生所的職能與大陸的村衛生室、及歷史上的村醫類似，縉云縣衛生健康局副局長方偉平以及其他公衛專家提出了關于臺灣衛生所的性質、運行保障、慢性病管理以及傳染病防控等問題。

方偉平

　　陳慈立首先做出回應，她表示，臺灣衛生所的工作是直接面對群眾的最前線，工作內容包山包海，插足個人的一生，有如“從禮堂管到讓你上天堂”，由父母的結婚禮堂開始，到計劃讓個人被生出來，一直管到個人壽終正寢，上天堂。就傳染病防控來說，以登革熱為例，衛生所必須承擔大量的工作，包括疫情調查、防治工作，到社區挨家挨戶的消毒措施，甚至還得調解因消毒工作打擾居民日常作息所引發的憤怒輿情。至于衛生所的工作推動及運作是受到相當局限的，在私有化及市場化的大潮下，基層衛生所的人力遇缺不補，被迫要在資本市場里去跟大醫院競爭。所以，衛促會為臺灣的衛生所發聲，希望能翻轉衛生所的困境。在大陸，政府非常支持基層衛生工作，這讓在臺灣的衛健工作者非常羨慕。

　　接著陳美霞也回應提問，她提及正因為衛促會的目的是社會改造，所以對現況的理解是采取歷史的角度來看待問題。比方島內衛生所對慢性病的防治工作在80年代前及80年代后有很大的區別。80年代前，臺灣當局十分重視基層工作，經費十分寬裕。她提到，受訪的基層公衛護理人員描述每次到社區走訪后，總會帶回民眾熱情贈與的大包小包的農畜產品，這表示衛生所與社區的關系十分緊密。但逐漸市場化之后，與社區關系疏離，往往公衛人員通知民眾的電話會被質疑為詐騙。

　　陳美霞以她長期研究中國大陸衛健體制的經驗指出，大陸的衛健體制也出現歷史性的轉變，如她2006年發表的《大逆轉：中國醫療衛生體制變遷》一文所揭示的，從世界公衛史的觀點來看，大陸公共衛生制度的建立是很杰出的，歷史上的愛國衛生運動、衛生教育、赤腳醫生都是鮮活的例子，但在改開之后也遇到了一些挑戰，必須歷史性地看待。

　　最后，陳美霞表示，她自己受到毛澤東理想主義的啟蒙而開啟了在臺灣島內的民間衛健改革工作，她期待這次在縉云的交流能開啟日后更廣泛的兩岸公衛共鑒與學習。

現場交流對話

　　這場對話深刻體現了河陽論壇主題圓桌“以人民為中心、以鄉村為方法的知識實踐”的核心思想，通過跨越海峽的交流，強調了公共衛生體系在基層社區中的重要性，并凸顯了全球視野下對鄉村公共衛生問題的共同關切。這種對話不僅增進了兩地公共衛生實踐的相互理解，也為未來在鄉村中更好地落實以人民為中心的公共衛生事業提供了寶貴的思路和借鑒意義。

—END—

圖文來源：公眾號“從全球到村莊”，2024-11-04

原文標題：河陽論壇·綜述｜主題圓桌二：“以人民為中心、以鄉村為方法的知識實踐：中國與世界視野”上半場綜述

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