醫改是對國家治理能力的考驗——

　　專訪北京大學國家發展研究院教授李玲

　　新醫改6年，有很多問題待解?；鶎俞t療機構的積極性沒有被完全激發，基本藥物制度導致了價格機制和供應體系的變形，公立醫院遠談不上破冰。是“公益性”的方向出了問題，還是改革不徹底所致?就這些問題，本刊專訪了國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院教授李玲。

　　醫改目前缺乏總操盤手

　　《南風窗》：從2013年下半年開始，中央層面的醫改新政發布頻率明顯較前一年有所提高，從鼓勵社會辦醫，到商業保險介入，再到解禁處方藥網售，政策導向是否轉向更市場，公益性為主導的第一階段的醫改是否已經遇到了瓶頸?

　　李玲：我不太認同這是向市場化轉向。新醫改到現在6年了，總體來說還是有所進步的，基層的老百姓最受益，新醫改之前，大部分基層老百姓沒有醫療保險，都是靠自付?，F在醫改的覆蓋面已經超過了96%，大部分人都可以得到部分風險分擔，這是一個非常大的進步。

　　2013年以后，醫改總體推進確實是放慢的，原因之一是十八大換屆，從中央到省市縣主管醫改的人都換了，但總體上談不上是醫改的轉向，而且也不可能轉。2009年的方案很明確，新醫改要符合社會主義大國的定位、中國醫改最需要解決的是基層醫療，這不是靠社會資本辦醫能解決的。

　　中國私人醫療機構的數量在世界上已經是最高的，超過了50%，北京要達到60%。但是它能起的作用主要是補缺，主力軍還是公立醫院，公立醫院數量占比盡管在50%以下，但是80%以上的門診、近90%的住院還是公立醫院在提供。

　　我覺得2009年開始的新醫改走到今天不應該分成政府主導和市場化兩個階段，可能應該分成“擴面”和“攻堅克難”兩個階段。相信下一步反腐的深入，會成為醫改的推動力。

　　《南風窗》：新醫改后的幾年，個人醫療費用占比雖然在下降，但是個人絕對支出快速增長。政府投入越多，為什么醫療趨利機制反而越膨脹?

　　李玲：我覺得這是我們國家的宏觀治理出了問題，醫改走到今天實際上考驗的就是國家治理體系和治理能力。醫療衛生制度是現代國家制度中一個非常重要的組成部分。進入現代社會，無論是德國的全民社會保險模式、前蘇聯的免費醫療模式還是歐洲國家的福利制度，以及發展中國家的醫療保障，都反映國際共識：保障老百姓的健康是政府的責任。這幾年的醫改反映出的不僅是醫院、醫療體系的問題，而是整個國家治理體系和治理能力的問題。

　　從治理體系來說，我們盡管設定了醫改方案，但是沒有總操盤手。2009到2012年實際上是有總操盤手的，就是李克強直接領導下的醫改辦，但是十八大后機構調整把醫改辦并到衛計委了?？傞_關沒有了，現在都是分開關，社保一塊，醫療一塊，為什么醫療費用會上漲，就是因為醫療、保險和藥沒有聯動，各唱各的調。政府拼命擴保險，但這個錢都被藥給吞掉了。新醫改之前醫療費用只有1.2萬億，那時我們做的模擬仿真測算，國家投6000億就能解決免費醫療，現在已經投了3萬多億，卻離免費醫療越來越遠。這些年的醫改一直在縮小藥占比，要破除以藥養醫，三甲醫院的藥占比都要控制在50%以下，這個政策會有效嗎?控制藥占比的目的是控制費用，但是如果對總費用不控制，醫院肯定會多檢查，做大分母。醫療總費用上漲這一塊現在沒人管，衛生部管不了，人社部和財政部也管不了。所以我們一直呼吁國家要有一個更高層面的健康委員會進行統籌，為百姓健康負責。

　　《南風窗》：現在醫保部門也在嘗試跟醫院談判控制費用，有些醫院反映醫保部門對費用的管制和支付還是比較嚴格的，目前這個談判機制是對等的嗎?

　　李玲：醫保部門現在缺乏談判的能力。第一，醫保部門的首要目標是多收錢少花錢，只要不超支，它就覺得目標完成了;第二，醫院、醫生是信息的主導者，醫保部門很難有效控制住醫院，醫院總有招來應對;第三，醫保部門的控制力太低，現在平均報銷率不超過50%，還有一大部分要靠自付，怎么能控制醫療費用?唯一能做的就是國家控制醫院，但我們現在走的是相反的路，反而在放開價格。所以說，醫改走到今天尷尬的局面是因為我們對現代國家治理體系不清楚，對政府該干什么、怎么干認識不清，能力不足。英國1948年建立的免費醫療體系一直持續到今天，2013年被評為全球性價比最高的醫療體系，人均醫療費用只有美國的1/3，就是因為它有一套非常精準的管理體系，環環相扣。中國應該按照這個方向走。

　　地方醫改的成與敗

　　《南風窗》：近兩年“安徽模式”似乎出現了“市場化”的傾向，基本藥物制度和“收支兩條線”都出現了松動，而以私有化著稱的宿遷模式也開始興建公立醫院，應該怎么看待這種現象?

　　李玲：從各個方面的數據來看，宿遷模式是失敗了的，老百姓不滿意，政府不滿意，醫療機構沒有得到發展，宿遷的老百姓都到外地去看病。仇和的落馬表明以他為代表之一的瞎改革的路走到頭了。醫療是一個嚴重市場失靈的領域，所有的市場手段在醫療領域都是起反作用的，靠市場結果就是醫療費用一路上漲。

　　這些年的醫改，國家投了大量的錢，各個地方醫療服務的水平、能力都在改善。宿遷醫院私有化之后，得不到國家的財政補貼，所以它的發展是節節后退的，人才留不住，技術水平也沒有提高，所以政府意識到不行了，宿遷早就開始策劃辦公立醫院，但重建公立醫院的成本非常大。他們最初想把原來賣掉的醫院再買回來，當時宿遷最大的人民醫院以7000萬賣給了金陵藥業，宿遷政府后來出10億、20億都買不回來，現在金陵藥業主要的收入就是來自宿遷人民醫院。宿遷政府只好在離市區十幾公里的地方重新建醫院，現在已經投入了近20億，建成可能需要不止這個數。

　　《南風窗》：宿遷公立醫院是不是也存在超前的問題，一個550多萬人的小城市建有2000張床位的大型醫院，會不會是對醫療資源的浪費?

　　李玲：嚴格來說，宿遷不缺醫療資源，現在的問題是政府對醫療資源沒有任何掌控力。沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫院，假設禽流感來了，派誰上去?有一個例子特別值得關注，最近中國派第三批醫療隊到塞拉利昂援助抗擊埃博拉，埃博拉肆虐的時候，美國出2000美元一天都雇不到人，沒有人愿意去，中國派去了軍醫、公立醫院的醫生，而且真的把病控制住了。這背后還有一個故事，中國政府曾經給塞拉利昂援建了一座非常好的醫院，有些官員覺得公立醫院沒有效率，醫院建好了以后讓中國的一家民營醫院去運行，但是埃博拉一來，醫院關了，人全部都走了。中國派去軍醫和公立醫院的醫生，首先是把那個關掉的醫院啟動。這就是為什么宿遷政府必須回頭辦公立醫院的原因。

　　其實，醫療和部隊、消防、警察類似，就是用來防范風險的，平時可能感覺不到。公立醫院的起源就是慈善、教會，醫院是人類創造出來的最復雜的社會組織，它兼具教堂、慈善、政府、學校、軍隊、企業、服務業、警察、心理方方面面各種功能，所有社會組織要有的功能，都能在醫院找到。所以國際上都是以非營利醫院為主，最市場的美國，營利性醫院也不到15%。我們是要鼓勵民營資本，但它不應該是改革的大局。民營資本辦醫在國際上就是兩種形態：一個是捐贈，像洛克菲勒那樣捐錢但是不插手，或者直接捐到公立醫院;另一種就是像王永慶那樣，完成了資本的原始積累后來做慈善，他的長庚醫院就是非營利的。

　　《南風窗》：新醫改的這幾年最重要的工作是強基層，以基層醫療為抓手的“安徽模式”在全國推廣之后，財政包攬基層醫療、收支兩條線雖然改善了基層醫療機構的硬件，但醫務人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務積極性和能力不升反降。為什么會發生這種情況?

　　李玲： “安徽模式”起到了為全國醫改探路的作用，如果沒有“安徽模式”，醫改絕對不是今天這個樣子。安徽在基層將整個舊的制度破掉，建了一個新的制度。舊的制度就是掙錢。所以醫改的核心就是政府要承擔辦醫、管醫的責任。安徽在基層把這條路給探出來了，政府如何辦醫、如何管醫，人事制度的改革、激勵制度、招標采購制度、怎么給鄉鎮衛生院撥款的保障制度，這是一個系統性的改革，建立了一個新的公益性的制度。而且，“安徽模式”實際上沒有財政包攬，這是一個誤解，安徽是一個窮省，他們的改革是逼出來的，只不過是把醫、藥、保險聯動了，政府沒有多花錢。改革的第二年，收上來的錢就已經大于支出了，所有財政投入打通了，然后按照績效撥款，等于把蛋糕重新切，總量控住了?，F在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3萬多億就可以把全國老百姓的免費醫療解決了。

　　但是實事求是地說，安徽醫改已變樣了。改革主導者孫志剛離開安徽到醫改辦任職后，安徽醫改又在走回頭路。很多人都把回頭原因歸結于基層醫務人員沒有積極性了，但其實安徽醫改之初是有相關的人事制度改革的。2011年，“安徽模式”開始推向全國，推了不到一年就停滯了，很少有地方學到了安徽醫改真正的核心。醫療機構最重要的是人，安徽醫改讓2萬多不合格的基層醫療人員分流下崗，其他地方哪里有這樣的?安徽的招標采購制度也是真動，其他地方也沒有學到。

　　有人批評基層醫改使得人都沒有積極性了，因此否定收支兩條線，我們要弄清楚是改革導致的，還是改革不到位。其次，基層醫療機構是弱勢群體，它頂多是個改革的突擊隊，打開缺口后大部隊要上去，否則基層是守不住的。設想一下，如果2012年公立醫院改革全部鋪開，現在可能會是一個完全不同的局面。這些年縣級以上的醫院拼命掙錢，醫療費用快速上漲，憑什么基層醫療機構窮著，他們怎么守得住?基層成了改革孤島。

　　醫改成敗取決于主政者的取向

　　《南風窗》：安徽醫改跟改革主導者的離開固然有關系，但它最初的制度設計本身是不是也有問題，為什么安徽新農合病人向上級醫院和省外醫院外流趨勢增加明顯?

　　李玲：任何一個制度設計都有它的不足，所以在運行中需要不斷鞏固和完善，安徽醫改顯然后續沒有跟上。安徽醫改之初要建立的新制度實際上是在跟人性作斗爭。過去大撒把慣了，政府不管，不光不管，鄉鎮衛生院還是它的小金庫。醫改之后需要治理整合，而且把他們掙錢的渠道堵死了。如果對基層的考核、監管跟不上的話，就會催生新的賺錢方式，現在他們的做法是把病人轉上去，上面的醫院給回扣。其實這些都是有辦法監管的，當年安徽搞得好的地方，對基層醫療機構有詳細的考核，工資并不是固定的，而是優勞優得，如果干不干都發錢，一定是這樣一個結果。

　　其實安徽的基層醫改，讓基層更多不是看病，而是預防，這是最重要的。我們現在就是看病看多了，去年全國的住院量是2億，門診量是76億，人均看5次病，超過美國。安徽恰好是要把這個改過來，它的方向肯定是沒有錯的，但是操作上有很多問題，是改革不完善，環境不配套所致。

　　《南風窗》：地方探索一直處于比較活躍的狀態，但大多側重于某一個方面，并沒有形成綜合改革，“安徽模式”之后并沒有形成一個可復制地方模式的原因是什么?

　　李玲：綜合改革一定需要當地一把手的支持。仇和賣醫院卻一路升遷，這在地方起了非常壞的作用。我在地方做調研的時候，不止一個縣委書記跟我講，給老百姓提供免費醫療完全做得到，但我們看到的是郭寶成那么做了卻“被貶”，從神木縣委書記到了榆林市人大常委會副主任，明升暗降。官員看的是仕途，對比一下郭寶成和仇和，他們就會做出選擇。所以，很多綜合改革都是有“烈士”心態的官員在推。還有一個改得比較好的地方是云南玉溪，當時的市委書記孔祥庚也是因為快退了，才開始動醫療。所以，醫改做得好的都不是有錢的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。

　　警惕政府埋單的市場化

　　《南風窗》：很多學者認為基本藥物制度是一個失敗的制度，集中招標采購、零差價造成了低價藥短缺，你怎么評價基本藥物制度?

　　李玲：當年設計國家基本藥物制度的出發點是以國家的信譽給老百姓定心丸。不能說它是一個失敗的制度，我們從來就沒有建立起基本藥物制度，在新醫改方案出臺之前，基本藥物制度就被利益集團給推翻了。2008年10月掛在發改委網站上的方案才算是一個制度，從生產、流通、使用到支付是一整套，但2009年方案出臺就全變了。所以我覺得說基本藥物制度失敗是無稽之談，因為壓根就沒有出生。

　　醫改就是跟利益集團作斗爭，醫改的背后是整個制藥產業的一地雞毛。哪有一個大國是全世界買藥吃的?即使要買也不應該付世界最高藥價。本來13億人的市場跟跨國公司談判可以拿到白菜價的進口藥，但是我們在宏觀層面沒有這個治理能力。

　　安徽的招標制度以一個省為單位，但跨國公司絕對不會在一個省降價。英國所有的藥都由國家統一招標采購，跟跨國公司談判。英國一旦定了價，歐洲都跟著它走。政府要以整個市場換價格，我跟跨國藥企談過這個問題，他們是愿意降價的，不過要有一個量的承諾，否則營銷成本高，降價就是把營銷成本給降下來。藥是個特殊產品，一旦研發出來，生產一片藥的成本是很低的，什么價都可以談。我們在國家層面上沒有人去宏觀治理，以省為單位起不到作用，醫院更談不下來。

　　《南風窗》：對比中美兩個大國的醫改，兩個國家實際上都面臨意識形態、利益集團的問題，我們能夠從奧巴馬的醫療改革中得到什么啟發?

　　李玲：我認為可以參照的就是中國醫改千萬不能美國化。美國是一個市場驅動的、碎片化的制度，現在最大的困境就是政府沒有少掏錢，而醫療費用一路上漲，美國的人均醫療費用已經到9000多美元了，政府掏了近50%，走進了一個政府埋單的市場化。中國正走在這條路上，越買越貴。必須要離開這條路，否則醫療是個無底洞，不僅不能承擔保障老百姓健康的責任，過度醫療還在損害老百姓的健康。同時，政府埋單的市場化也會損害執政基礎。

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