李玲：將民間資本引入公立醫(yī)院改革是國際笑話

　　李玲 北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任。北京大學(xué)“十佳教師”，國務(wù)院特殊津貼獲得者。擔(dān)任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點評估專家組成員、國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點評估專家組成員、世界銀行中國醫(yī)療衛(wèi)生改革專家顧問、是國內(nèi)最早提出政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)療的學(xué)者之一。

　　摘要

　　李玲直言由于國內(nèi)經(jīng)濟界“唯市場派”的影響，中國醫(yī)改鬧過不少國際笑話。截至目前，這種笑話仍在繼續(xù)，將民間資本引入公立醫(yī)院改革即是一例。

　　國內(nèi)一些“唯市場派”經(jīng)濟學(xué)家不了解衛(wèi)生經(jīng)濟的特性，將醫(yī)療類比餐飲業(yè)，鬧出不少笑話。

　　肇始于2003年那場空前嚴(yán)重的“非典”危機，直至國人依然抱怨看病難、看病貴的今天，很少有人注意到，新一輪醫(yī)改已然走過了十年歷程。

　　“我們這幾年的改革僅僅是在基層，占總體醫(yī)療服務(wù)不到20%。在創(chuàng)收趨利的大環(huán)境下，基層那點小芝麻雖然洗白了，可西瓜還在吃著膨脹劑拼命生長。”4月26日，在北大朗潤園舉辦的“中國經(jīng)濟觀察”論壇上，北大國發(fā)院教授李玲回應(yīng)了許多人的失落。

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　　中國醫(yī)改鬧過不少國際笑話，將民間資本引入公立醫(yī)院改革即是一例十年相與，緣分匪淺。也正是在2003年，李玲拋棄馬里蘭大學(xué)終身教職的金飯碗，成為新醫(yī)改堅定的研究者與推動者。

　　醫(yī)改十年，且爭議且前行。作為政府主導(dǎo)醫(yī)改模式的堅定支持者，李玲主張醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，“稍微有點良心的人，都不應(yīng)該把醫(yī)療作為一個賺錢的行業(yè)”。

　　援引英國、日本等國際主流醫(yī)療體系模式，李玲直言由于國內(nèi)經(jīng)濟界“唯市場派”的影響，中國醫(yī)改鬧過不少國際笑話。截至目前，這種笑話仍在繼續(xù)，將民間資本引入公立醫(yī)院改革即是一例。

　　“如果說吸引民營資本擴大供給，就去辦醫(yī)院好了，倒騰現(xiàn)有醫(yī)院干什么?民營資本也不是傻子，沒有一家愿意自己辦醫(yī)院，都是想去牟利的。把公立醫(yī)院這最后一塊蛋糕分了，能解決老百姓看病的問題嗎?”

　　即使民營資本自愿創(chuàng)辦醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源也應(yīng)嚴(yán)格規(guī)劃。“過度更可怕，在衛(wèi)生經(jīng)濟上叫供給誘導(dǎo)需求，有多少醫(yī)生就會有多少病人，小病可以大治，沒病可以整出病來。”

　　在李玲看來，從安徽和三明模式的成功嘗試出發(fā)，新一輪醫(yī)改必須強調(diào)綜合治理，重建包含一系列政策的新制度。在此意義上，醫(yī)改為未來總體改革探路，關(guān)乎千載難逢的中國機遇能否把握。

　　事實上，李玲的認(rèn)識與視野也伴隨著她的研究對象不斷推進，社會治理與民主探索亦成為題中之義。

　　當(dāng)記者說她應(yīng)該算左派知識分子時，李玲笑了。

　　“我到美國參加學(xué)術(shù)會議，同行都批我右，現(xiàn)在像我這種人變成左的了，可見我們中國人實在是右到極端了。”頓了頓，她說“我覺得我是中國派”。

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　　“唯市場派”經(jīng)濟學(xué)家不了解衛(wèi)生經(jīng)濟的特性，將醫(yī)療類比餐飲業(yè)，鬧出不少笑話“‘非典’的發(fā)生，可能也是個必然，我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系到了非改不可的地步。”

　　李玲做了一組數(shù)據(jù)對比。1978年時，醫(yī)療衛(wèi)生的定位是福利事業(yè)，個人支付不到20%，政府支付三分之一，社會支付剩余部分。到2000年，個人支付超過60%，政府與社會支付雙雙下降，其中政府支付僅為15%。中國的醫(yī)療公平排在全球倒數(shù)第四，從當(dāng)年好的榜樣一下子變成壞的榜樣。

　　在確定如何改革之前，李玲認(rèn)為應(yīng)該首先弄清現(xiàn)代醫(yī)療的問題。

　　作為工業(yè)革命之后現(xiàn)代文明的產(chǎn)物，以西醫(yī)為主的現(xiàn)代醫(yī)療突飛猛進，可弊端亦不斷滋生，忽略生命的整體性與自愈能力，“完全靠外部的力量，靠儀器、靠設(shè)備、靠藥物，靠手術(shù)”。造成醫(yī)療費用越來越貴，到達(dá)經(jīng)濟難以支撐的程度。

　　“美國是最典型的例子，人均年醫(yī)療費用高達(dá)近9000美元，18.5%的GDP投入到醫(yī)療領(lǐng)域，1/3的人因為看病破產(chǎn)。奧巴馬為什么要推動醫(yī)改?不改，人力成本太高，企業(yè)沒有競爭力，國家失去競爭力。”

　　在美國看病為什么這么貴?在李玲看來，恰恰因為美國比較多地利用市場機制，各種新藥、新儀器、新設(shè)備、新的檢查不停刺激，而且大量費用發(fā)生在生命最后階段，完全沒有效率。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計，應(yīng)該更好地遏制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂高精尖的肆意膨脹，要能夠承擔(dān)得起，要加強人口健康的宏觀治理。公益體系與市場體系，前者效率差一點，可后者費用太高，“最后要把國家搞垮”。

　　醫(yī)療最大的特殊性在于，“你的醫(yī)療，醫(yī)生做主”。關(guān)鍵在于給予醫(yī)生什么樣的激勵，與市場化激勵不同，“在公立醫(yī)療體系中，給醫(yī)生的激勵就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”。與許多同行看法一致，李玲認(rèn)為，公立醫(yī)療體系的選擇實屬“兩害相權(quán)取其輕”。

　　李玲經(jīng)常拿英國舉例。作為老牌市場經(jīng)濟國家，英國采用去市場化的公立醫(yī)療體系，人均費用只有美國1/3，人均預(yù)期壽命卻比美國高得多。英國人以此為傲，還特意在2012年倫敦奧運會上向全球展示。日本則立法禁止盈利性的醫(yī)療機構(gòu)，人均預(yù)期壽命世界領(lǐng)先。

　　李玲認(rèn)為，不能單純將微觀效率作為判斷醫(yī)療體系的評判標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在所講效率多指醫(yī)療機構(gòu)的微觀效率，更應(yīng)關(guān)注宏觀效率，即一國如何用較少的錢，保障老百姓的健康。

　　國內(nèi)一些“唯市場派”經(jīng)濟學(xué)家不了解衛(wèi)生經(jīng)濟的特性，將醫(yī)療類比餐飲業(yè)，鬧出不少笑話。

　　2007年，全球醫(yī)改專家匯聚北京，評審中國醫(yī)改方案。聽完上半場一些中國經(jīng)濟學(xué)家的“市場論”后，外國專家們坐不住了。在休息期間，他們自動站到一起，討論完后，找到當(dāng)時的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長馬凱，“下半場開始可否給我們10分鐘，我們有幾點共識跟大家分享”。

　　基本的共識是，醫(yī)療是市場嚴(yán)重失靈領(lǐng)域，不能靠市場機制來解決;醫(yī)療保險也是市場嚴(yán)重失靈領(lǐng)域，靠商業(yè)保險從來解決不了全民覆蓋的問題;藥品是商品，不是普通商品，沒有一個國家靠市場來解決藥品的問題，必須嚴(yán)格監(jiān)管……。

　　“好比一記耳光，可打完了仍繼續(xù)講”，李玲有些無奈，一些大談醫(yī)改的專家連最基本的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的文章都沒有讀過。

　　讓她欣慰的是，2009年4月6日正式出臺的醫(yī)改方案，最終確定政府主導(dǎo)的模式，明確了醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性。

　　李玲并非反對醫(yī)療體系中的市場因素，在她看來，應(yīng)該首先保障醫(yī)療領(lǐng)域的國家隊，解決多數(shù)人的看病問題。事實上，國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域一直對市場放開，私立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量已超過公立醫(yī)院。

　　“世行的專家來中國考察一個多月后，得出的結(jié)論是，中國根本沒有真正意義上的公立醫(yī)院，一家都沒有。”正因為在中國全是盈利性的醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系才變得如此緊張。

　　新一輪輪改革的重點在公立醫(yī)院，可改革的方向并不是將它們賣給民間資本。如果這樣，在李玲看來，可能會帶來中國式的次貸危機，需要引導(dǎo)的應(yīng)該是那些真正做慈善的民營資本。

　　“宿遷模式已經(jīng)證明是失敗的。當(dāng)年宿遷市政府將當(dāng)?shù)刈詈玫娜嗣襻t(yī)院以7000萬元賣掉，現(xiàn)在卻要花近20億元重辦公立醫(yī)院，一進一出多大成本?”

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　　評判一項改革，主要看大方向?qū)Σ粚Α?009年出臺的醫(yī)改方案，是唯一做過頂層設(shè)計的改革，由16個相關(guān)部委共同簽發(fā)。只是，這一方案的可操作性并不強，只是定了目標(biāo)、原則和方向。

　　李玲和她的同行們曾開玩笑，中國醫(yī)改是“特奧會”，一群腦子不好的人在開特奧會，發(fā)令槍一響，四下亂跑，參與但不負(fù)責(zé)任。

　　然而，改革路徑卻可能孕育其中。

　　在李玲看來，從基層醫(yī)療著手的安徽模式，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊制度，創(chuàng)立了一套包括政府辦醫(yī)制度、人事制度、分配制度、藥品招標(biāo)采購制度、財政投入制度的新制度，是綜合改革，也是宏觀治理，“像扳道岔一樣，從舊制度扳到新制度”。

　　這套制度中最為核心的是，明確政府辦醫(yī)機制。不僅解決事業(yè)編制與財政投入，還要定標(biāo)準(zhǔn)，定規(guī)矩，做好醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃。

　　其次是人事制度，改變過去“大鍋飯”的人事制度，實行競爭性人事制度，定編定崗不定人，和醫(yī)生簽訂合約，干得好才能續(xù)約。

　　分配制度則設(shè)立了一套選出好醫(yī)生的綜合考評體系，優(yōu)勞優(yōu)得，看他是不是為老百姓提供服務(wù)，是不是有比較好的醫(yī)術(shù)，是不是有比較高尚的醫(yī)德。

　　過去的藥品招標(biāo)采購其實是假招標(biāo)，“一種藥有幾百家中標(biāo)，只招一個虛價，而不給量的保障，這些廠家只得跑到醫(yī)院、醫(yī)生那公關(guān)。”

　　安徽采用“雙信封”模式，第一個信封實行綜合打分，先把質(zhì)量不好的藥品篩掉，第二個信封則選擇低價藥品。“一種藥只招一家，以市場換量，你還去搞什么公關(guān)?”這樣就把藥品流通領(lǐng)域虛的成分?jǐn)D掉了。

　　財政投入機制，通過一套復(fù)雜的激勵機制，建立了一套“好醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)。“相當(dāng)于設(shè)置了一個方盒子，在政府設(shè)定的框架里，既要給醫(yī)院積極性，也不能讓它瞎積極。”

　　由于實施效果良好，安徽模式很快引起高層注意，在2011年被推向全國。推廣的效果也非常好，“根據(jù)2012年做的一個全國農(nóng)村的評估，85%以上的農(nóng)民都滿意”。

　　面對運行中的問題與質(zhì)疑，李玲認(rèn)為，評判一項改革，主要看大方向?qū)Σ粚?，不是看枝?jié)，一個制度的建立、鞏固和完善，需要相當(dāng)長的時間。

　　三明模式是針對縣級以上公立醫(yī)院的改革，同樣是一整套宏觀治理。改革的亮點集中于藥品零差率、三保統(tǒng)一、院長醫(yī)師年薪制。所謂“三保統(tǒng)一”，即全市實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險三類經(jīng)辦機構(gòu)的合一。

　　改革一年后，三明市財政負(fù)擔(dān)并未加重，省出了7億多元的醫(yī)藥費，醫(yī)患沖突大大緩解，“病人給醫(yī)生送土特產(chǎn)，送錦旗”。

　　在李玲看來，政府應(yīng)該為老百姓的醫(yī)療兜底，事實證明也不難。在三明那樣要啥沒啥的窮地方，人均只要花1000元錢，就解決了老百姓看病的問題。

　　李玲有個信念，在與美國未來的競爭中，中國最大的優(yōu)勢在醫(yī)療衛(wèi)生。

　　目前，奧巴馬的醫(yī)改已基本偃旗息鼓，趨利機制依然存在，在老齡化的夾擊下，醫(yī)療將拖垮美國。與之相比，中國曾創(chuàng)立好的體系，而且這套體系的根基還在。

　　“現(xiàn)在全世界都病了，治療世界病需要中醫(yī)的方法，中醫(yī)背后中國文化的特點就是全面系統(tǒng)綜合。”

　　李玲認(rèn)為，應(yīng)該綜合配合，傳播養(yǎng)生文化與健康生活方式。除了2009年醫(yī)改方案所設(shè)計的，在中央臺開設(shè)健康頻道，為什么不在微信開設(shè)健康教育的公共平臺?

　　一次會上，李玲還批評了衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)，“習(xí)主席出去吃包子，你們?yōu)槭裁床慌蔂I養(yǎng)師去提建議?讓他吃5個肉包子，還吃一碗炒肝，現(xiàn)在還變成習(xí)套餐，全是高脂肪，多不健康啊!”

　　李玲認(rèn)為，中國最大的希望，在于大一統(tǒng)的社會制度+互聯(lián)網(wǎng)+中國文化，如果能對三者集成創(chuàng)新，將帶來最大的制度創(chuàng)新。

　　包含醫(yī)改在內(nèi)的社會保障制度改革，是未來改革的重要抓手。

　　以戶籍制度改革為例，李玲認(rèn)為，戶籍制度本身不是問題，問題在于背后所涉及的醫(yī)療、教育、養(yǎng)老等保障制度。未來隨著改革，統(tǒng)籌層面越來越高，全國都一樣了，戶籍又有什么關(guān)系?

　　一旦這樣，中國社會支離破碎、一盤散沙的現(xiàn)狀將得以改變，人心得以凝聚，社會得以重建。

　　在李玲看來，中國趕上了前所未有的發(fā)展機遇。

　　“十年前，當(dāng)小布什將目標(biāo)對準(zhǔn)中國的時候，一場911，給中國解套。去年奧巴馬宣布重回亞洲，又將所有目標(biāo)對準(zhǔn)中國，現(xiàn)在來場烏克蘭危機，再次給中國解套。”

　　機遇面前，最大的風(fēng)險在于中國頑固的習(xí)慣勢力。

　　“凡是西方的都是對的，凡是市場的都是對的，已經(jīng)變成新‘兩個凡是’了。”如果在上世紀(jì)80年代，中國需要一場市場的啟蒙，現(xiàn)在則需要另一場新的啟蒙。

　　一位中國派的再認(rèn)識3月26日，在省部級干部醫(yī)改座談會上，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|表示要將縣級公立醫(yī)院的改革試點擴大到1000個。在李玲看來，試點成功的關(guān)鍵在于，改革的主導(dǎo)者應(yīng)為地方政府，而不應(yīng)是醫(yī)院。

　　對新一輪改革，李玲仍存憂慮。醫(yī)改是綜合改革，需要一個總的指揮部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌。過去兩年，“就是在折騰民營資本，把醫(yī)改辦這個指揮部給滅了，弄到了衛(wèi)計委”，好消息是，指揮部又快回來了，但“折騰了一大圈，這是什么代價?”

　　“把深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組與習(xí)主席擔(dān)任組長的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關(guān)系。如果那樣，醫(yī)改小菜一碟。”

　　“真的，小菜一碟”，李玲的語氣充滿堅定的期盼。

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　　中國的天賜良機

　　作為一名受理想主義教育長大的60后，李玲的許多選擇并非從個人最優(yōu)出發(fā)，而是從國家需要與社會最優(yōu)所做的選擇。但回過頭看，她認(rèn)為這種選擇事實上幫她實現(xiàn)了個人最優(yōu)選擇。

　　上大學(xué)前，李玲是個文學(xué)青年。1978年高考的時候，國家號召有志青年“科技救國”，于是她學(xué)了物理。9年物理學(xué)習(xí)，為她奠定認(rèn)知世界的全新能力。后來發(fā)現(xiàn)國家最缺的是經(jīng)濟管理人才，她轉(zhuǎn)學(xué)經(jīng)濟，又從宏觀經(jīng)濟轉(zhuǎn)到衛(wèi)生經(jīng)濟，恰好趕上中國新一輪醫(yī)改。

　　去國16年，2003年，李玲決定回國時，最難抉擇的卻是14歲女兒的適應(yīng)能力。對她那一代人來說，“還是跟受的教育有關(guān)系，無論學(xué)物理學(xué)經(jīng)濟，包括出國留學(xué)，一個理念就是希望能為中國做一些事”。

　　而對美國出生長大的孩子，為她做選擇很難。幸運的是她女兒回國不僅很快適應(yīng)國內(nèi)學(xué)習(xí)，而且和中國共成長，她從國內(nèi)考上哈佛大學(xué)，本科和研究生畢業(yè)后就回國，現(xiàn)已在國內(nèi)工作近兩年了。

　　回國10年，李玲笑稱確實挺受折磨，折舊很快，可成就感很強。一方面盡了最大能力推動社會發(fā)展，另一方面，由于長期在基層調(diào)研，李玲覺得自己的認(rèn)知能力已經(jīng)超越醫(yī)改，對世界、社會的認(rèn)知都達(dá)到了一個新的高度。

　　這種認(rèn)識上的升華體現(xiàn)為對中國、西方和經(jīng)濟學(xué)的再認(rèn)識。

　　中國三十年的發(fā)展奇跡，無法單純用市場解釋。中國的工業(yè)化是一種集成創(chuàng)新，靠著豐富的人力資本，一代人受了兩代人的苦。對中國“泛市場化”的現(xiàn)狀，應(yīng)跳出三十年來不斷的洗腦，從歷史、國際和現(xiàn)實的維度真正客觀公正地認(rèn)識歷史，認(rèn)識世界，認(rèn)識當(dāng)今中國。

　　在李玲看來，西方式民主正經(jīng)歷著自身的危機。民主雖是必由之路，但對素來缺乏民主基因的中國人，可探索出一條新路：“選事”的協(xié)商民主。未來中國治理體系的目標(biāo)是，有為的政府，有效的市場，有機的社會三者之間的有機融合。

　　在李玲眼里，西方經(jīng)濟學(xué)日漸變成象牙塔里的數(shù)學(xué)游戲，對現(xiàn)實的指導(dǎo)意義很弱，堪稱“庸俗經(jīng)濟學(xué)”。中國的實踐已走在理論前面，亟需形成本土的經(jīng)濟學(xué)派。

　　“我們應(yīng)該摒棄那種左、右意識形態(tài)之爭，以長遠(yuǎn)發(fā)展為重，抓住中華民族的天賜良機，否則將是歷史的罪人”，這大概是這位中國派的最大心聲。

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