醫(yī)改，一個世界性難題，一個困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明，閩中一座新興工業(yè)城市，一個曾經(jīng)因為精神文明建設而揚名神州的城市，如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始，本刊記者慕名來到三明，就三明醫(yī)改模式進行實地調(diào)研和走訪。所到之處，時時被當?shù)胤e極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動，也為他們打破醫(yī)改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。

　　2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫(yī)療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”為途徑，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調(diào)結構、增效益，出臺一系列過硬的醫(yī)改政策和措施，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革，改革有力度，成效很顯著，實現(xiàn)了人民群眾得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)的目標，為我國深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗，提供了可推廣、可復制的樣本。

　　一、強化政府責任：把好醫(yī)改大方向

　　三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作，勇于承擔辦醫(yī)責任和監(jiān)管責任。他們采取一系列有作為、敢擔當?shù)母母锱e措，初步改變了醫(yī)院的逐利機制。首先，加大財政投入。醫(yī)院的基本建設和大型設備采購由政府來承擔，實行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級財政來補償，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動機。其次，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗豐富、業(yè)務嫻熟、有勇氣、有魄力的市領導分管醫(yī)改工作，市衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監(jiān)局、審計局等部門通力配合，實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，減少利益掣肘，改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。第三，加強管理考核。政府財政投入增加后，為增效益、堵浪費，就要加強對醫(yī)院的績效考核。院長考核內(nèi)容6大類40項，包括辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展、服務評價等方面，每項都有量化標準，尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例(藥占比)、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準，院長的年薪嚴格按照考核結果發(fā)放。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領域，有其獨特的運行規(guī)律，不能簡單套用市場經(jīng)濟原則。過度迷信市場的作用，簡單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗，把公立醫(yī)院推向市場，使其成為資本逐利的場所，是與我國社會主義根本制度背道而馳的，各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革，就是要把政府的責任承擔起來，加大投入，做好監(jiān)管，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā)，走上了一條正確的道路。

　　二、取消以藥補醫(yī)機制：牽住醫(yī)改“牛鼻子”

　　三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級財政和調(diào)整醫(yī)療服務價格來補償;每個月分析、公布醫(yī)藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標，并與考核和收入分配掛鉤，對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品進行重點監(jiān)控，確保醫(yī)務人員因病施治，合理診療，有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務行為，大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象。改革三年來，全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國平均水平低約16個百分點;醫(yī)務性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫(yī)藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫(yī)院人均住院藥費僅為1140元，遠低于全省平均水平(2853元)。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院等，無不在改革中實現(xiàn)了藥占比下降、醫(yī)務性收入占比上升和人均醫(yī)藥費支出的下降。

　　以藥補醫(yī)機制是醫(yī)藥衛(wèi)生領域種種問題的“罪魁禍首”。它讓醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入直接掛鉤，鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，默許開發(fā)病人、開大處方、大檢查，嚴重扭曲醫(yī)務人員的行為方式。醫(yī)療服務有很強的專業(yè)性，醫(yī)患之間嚴重信息不對稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益，一些醫(yī)務人員就會誘導消費，從而刺激醫(yī)藥費用快速上升。而且，利潤是否定信任關系的信號。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟利益關聯(lián)，醫(yī)生的收入與患者的費用直接相關，醫(yī)患之間最基本的信任關系被打破，醫(yī)患關系緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫(yī)機制，可以使醫(yī)務人員一心一意治病救人，免受經(jīng)濟利益干擾，患者也會更信任醫(yī)生，從而為和諧醫(yī)患關系打下堅實的制度基礎。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。

　　三、實行醫(yī)院院長和醫(yī)生年薪制：贏得醫(yī)改主力軍

　　三明市醫(yī)院院長實行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。市醫(yī)改領導小組每年根據(jù)院長履職情況進行綜合考核，考核結果作為院長年薪和選拔任用、管理監(jiān)督、激勵約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫(yī)生回歸“治病救人”角色，不必再為創(chuàng)收考慮。目前，全市對醫(yī)師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當?shù)厣鐣骄べY的3—5倍。在將樂縣醫(yī)院，我們隨機了解到，一位主任醫(yī)師2014年的年薪已經(jīng)超過20萬元。

　　在對院長和醫(yī)生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時，三明嚴厲打擊非法收入，極大提高醫(yī)療賄賂的風險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明實施重點藥品監(jiān)控機制，建立全市重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)(廠家)目錄和企業(yè)黑名單制度，對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè)，要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構在1—3年內(nèi)停止從該企業(yè)進貨。嚴格控制抗菌藥物使用，要求醫(yī)院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生信息，對連續(xù)3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責任醫(yī)生進行誡勉談話。嚴格控制大檢查，要求二級、三級醫(yī)院大型設備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用占醫(yī)療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內(nèi)。對收受回扣的醫(yī)務人員，視情節(jié)輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。對相關的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，暫停財政撥款，對違規(guī)費用不予結算。對醫(yī)務人員收受回扣被追究刑事責任的，取消其所在醫(yī)療機構醫(yī)保定點資格，追究醫(yī)療機構主要領導責任。“組合拳”推出后，醫(yī)務人員對改革的態(tài)度從以前的觀望和抵觸，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極配合，主動參與。醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務人員。沒有醫(yī)務人員的積極支持和參與，醫(yī)改是無法順利推進的。三明正是贏得了主力軍，才贏得了醫(yī)改。

　　四、強化“三醫(yī)聯(lián)動”：找到醫(yī)改突破口

　　醫(yī)改推進的難度之大、復雜性之高，使其成為世界性難題。在強化政府責任、取消以藥補醫(yī)之后，如何控制虛高的藥價，避免醫(yī)療資源的浪費?如何實現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管、可持續(xù)運營?為保障改革的順利推進，三明市實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，在醫(yī)療領域改革的同時，綜合推進藥品流通體制改革、“三保合一”的醫(yī)?；鸶母?。

　　藥品流通體制改革至關重要。藥價降不下來，直接導致醫(yī)療資源嚴重浪費，其他任何改革成果都會被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦?三明市在藥品招標采購中實行限價采購方式，大幅擠出藥價虛高的水分。原本省級招標采購藥品實行15%加成率，藥商就會用“高定價、高回扣”的方式公關，導致藥價虛高頑疾難愈。三明市在省級招標采購后，市里再進行限價采購，在保證藥品質(zhì)量的前提下，價格低者被采用，藥價的大量水分被擠出。有的藥品第一次招標采購時價格210元，經(jīng)過限價采購，竟然降到7元多。限價采購徹底扭轉(zhuǎn)了多年來公立醫(yī)院總藥品費用年年快速增長的局面，也為壓縮醫(yī)藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫(yī)務人員收入發(fā)揮了重大作用。

　　三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心，由市財政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結算。三明市醫(yī)保基金管理中心負責人告訴本刊記者，一直以來，全國各省市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門和人社部門管理，分屬不同的主管領導，經(jīng)常會因為各自利益，互相推諉扯皮，工作效率低下。三明市“三保”和“三醫(yī)”均由同一位經(jīng)驗豐富的市領導主管，解決了重復參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本高等問題，管理效率和改革效率都明顯高于全國其他地區(qū)。同時，通過差別化的醫(yī)保支付政策(一、二、三級醫(yī)院住院費用最高報銷比例分別為95%、85%和70%)，引導群眾理性就醫(yī)，基本實現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。三明的經(jīng)驗告訴我們，只有“三醫(yī)聯(lián)動”、“三保合一”，醫(yī)改才能夠順利、高效推進。

　　五、敢于動真碰硬的決心和勇氣：推進醫(yī)改關鍵點

　　醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，涉及多方面利益格局調(diào)整，尤其是進入深水區(qū)后，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力，直面諸多難題，沖破重重阻力。三明市委常委、宣傳部長、醫(yī)改領導小組組長詹積富同志曾任福建省藥監(jiān)局副局長，有著豐富的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的管理經(jīng)驗。他帶領一支懂業(yè)務、善管理、講奉獻的改革團隊，秉持公心，動真碰硬，敢于沖破利益固化的藩籬，“殺”出一條中國式醫(yī)改道路。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，三明市醫(yī)改領導小組成員及尤溪、將樂等縣領導，一談到醫(yī)改都如數(shù)家珍，從理論到實踐，從問題到成績，都有很深的感悟。作為中國醫(yī)改的先行者、探路者，他們已經(jīng)摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說明，對于醫(yī)改而言，改還是不改，改得成還是改不成，關鍵在于決心和勇氣，在于是否敢于為民擔當。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)改，關系到每一個人的身心健康，關系到每一個家庭的幸福生活，是群眾感受最直接、最敏感的領域，也是社會改革最復雜、最困難的領域。三明市通過一系列強有力的改革舉措，初步實現(xiàn)了“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”，實現(xiàn)了三方滿意：醫(yī)藥費用下降，老百姓滿意;收入不降反升，收入結構不斷優(yōu)化，醫(yī)療機構滿意;醫(yī)保基金扭虧為盈，可持續(xù)性增強，政府滿意。三明歸來，我們認識到，醫(yī)改雖是難題，但只要認準方向，找對路子，下定決心，改革是可以取得成功的。三明醫(yī)改的原則、思路、大方向、主要做法無疑是正確的，也取得了初步成效，得到黨和國家領導人的重視和肯定，值得在全國總結推廣。尤其是當前國家全面深化改革和強力推進反腐的大背景，為進一步深化醫(yī)改創(chuàng)造了良好的條件。我們只要把握時機，迎難而上，完全能夠讓醫(yī)改朝著正確方向闊步前進，使改革在國家層面取得真正意義上的成功。

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