新世紀(jì)之初，醫(yī)患糾紛開始頻繁以極端方式，暴露醫(yī)改之痛。《中國新聞周刊》2002年的這組封面報道，綜合大量事實和觀點指出：醫(yī)患之間的矛盾，歸根結(jié)底是醫(yī)療管理部門的制度設(shè)置不合理造成的，而公立醫(yī)院日益嚴(yán)重的“盈利”趨勢導(dǎo)致的藥品回扣、醫(yī)生收紅包現(xiàn)象，開始扭曲醫(yī)患之間的信任關(guān)系。2002年時的醫(yī)患之痛，也依然時有發(fā)作，但是，改革已經(jīng)上路，再痛也得走到底。

　　中國醫(yī)改勉力突圍

　　從“老醫(yī)改”到“新醫(yī)改”，十余年間，醫(yī)改在矛盾交織中艱難推進(jìn)。

　　《中國新聞周刊》在改革進(jìn)程中，在每個關(guān)鍵節(jié)點，都進(jìn)行了大量深度報道和解讀，記錄下改革中的彷徨和歧路，呈現(xiàn)爭議和博弈，梳理困境和出路

　　2005年，《中國新聞周刊》記者在廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院見到從江西來廣東打工的陳麗萍時，她2歲大的兒子已經(jīng)連續(xù)高燒18天不退。很快，兒子被確診為白血病。10萬元的醫(yī)療費大大超出了這個家庭所能承受的極限。

　　根據(jù)當(dāng)時的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，中國每年白血病新發(fā)病2萬人，只有不到四分之一的患者接受了治療，而其余幾乎全部是因為負(fù)擔(dān)不起高額的治療費用被迫放棄。

　　類似的情況在當(dāng)時并非個案，20余年醫(yī)療市場化改革的結(jié)果，使許多中國人不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門，也使得中國醫(yī)改重新站到了十字路口。

　　醫(yī)療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久，但在2005年，“醫(yī)療市場化”日漸成為千夫所指。

　　2005年5月16日，《醫(yī)院報》以衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明原話“市場化非醫(yī)改方向”作為頭題，正式啟動了醫(yī)改討論;7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告評價：“醫(yī)改基本不成功”。

　　這場關(guān)于“醫(yī)改”的大討論，在《中國新聞周刊》2005年的封面故事“醫(yī)改歧路”中得到了充分的展現(xiàn)。而正如文中所言，中國醫(yī)改也從這一年開始，“重新?lián)衤?rdquo;。

　　“醫(yī)改難改”

　　反思的拐點起于2003年的SARS。橫掃中國許多大城市的SARS，使各方深切體會到了當(dāng)時公共衛(wèi)生體系的脆弱和醫(yī)療體系的缺漏。

　　而實際上，中國醫(yī)改在此前的20多年時間里，不斷陷入各種怪圈。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制盛行之時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止;90年代的市場熱潮中，衛(wèi)生部又出臺“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”政策，隨后，點名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等創(chuàng)收新項目，多得令人目不暇接，醫(yī)院被譏為 “掉進(jìn)錢眼里”;2000年前后，已經(jīng)搞了兩年的國企產(chǎn)權(quán)改革之風(fēng)又吹到了衛(wèi)生系統(tǒng)，于是，有了宿遷醫(yī)改、海城醫(yī)改，將公立醫(yī)院紛紛賣掉。

　　數(shù)據(jù)顯示，2003年全國衛(wèi)生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個人支付。

　　“這是什么水平?我們還不如非洲國家”，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲認(rèn)為，政府的投入最低是2000年時的15%左右，“而非洲國家比這還高”。

　　看不起病招致了民怨的堆積，改變也從2003年開始。非典之后的兩年內(nèi)，國家在建立疾控中心、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長20倍之多。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革也陸續(xù)著手破題，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統(tǒng)購統(tǒng)銷”，即16字方針：“定點生產(chǎn)、集中采購、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”。

　　這種類似用當(dāng)年糧食購銷體質(zhì)改革來減少流通環(huán)節(jié)、降低藥價的努力，卻顯然無法觸及真正的“病根”。2008年1月，在社會各界對“新醫(yī)改”方案翹首之際，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改難改”的封面報道，呈現(xiàn)醫(yī)改起步之艱難。

　　《中國新聞周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“在以藥養(yǎng)醫(yī)的格局下，‘優(yōu)先使用’只是國家的指導(dǎo)性說法，并沒有實際的動力機(jī)制，很難做到。”一位藥企董事長當(dāng)時接受采訪時透露，與一般商品價格低銷量大不同，以藥養(yǎng)醫(yī)格局下的加價機(jī)制是逆調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品加價的空間越小，市場占有率越小，促使藥價往高走。

　　例如，廉價藥在醫(yī)院并不是醫(yī)生的首選。八毛錢的青霉素和二十塊錢的頭孢，即使給醫(yī)生的提成相同，絕對值也相去甚遠(yuǎn)。醫(yī)生當(dāng)然愿意開頭孢。青霉素這樣的廉價藥只能逐漸退出市場。

　　按照國家規(guī)定，醫(yī)院只能在藥品進(jìn)價的基礎(chǔ)上順加15%。但國家發(fā)改委數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏有效監(jiān)管，全國醫(yī)院藥品實際加成率已經(jīng)達(dá)到41%。此外，醫(yī)藥企業(yè)付給醫(yī)院的“公關(guān)費”和醫(yī)生的“回扣”高達(dá)數(shù)百億元，醫(yī)院長期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右。

　　北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心研究員董朝暉在接受《中國新聞周刊》采訪時評價，“正如當(dāng)年的糧食購銷體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法，結(jié)果是什么呢?糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開始泛濫”。

　　“新醫(yī)改博弈”

　　2006年9月，國家正式啟動新醫(yī)改，成立了由國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組。當(dāng)年醫(yī)改政策的制定是全球征集意見，世界銀行、世界衛(wèi)生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫(yī)改方案的制定。

　　2009年1月 國務(wù)院常務(wù)會議 通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

　　不過，《中國新聞周刊》通過獨家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個月內(nèi)，各個不同的利益主體，對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計劃的走向，展開了激烈博弈。2009年4月，通過一系列扎實縝密的調(diào)查和剝繭抽絲的分析，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改定音”的封面故事，細(xì)致呈現(xiàn)了“新醫(yī)改方案”背后的交鋒和博弈。

　　對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底。于明德就是其中之一。當(dāng)年63歲的于明德，曾任國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長，當(dāng)時任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長，屬于醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的33家協(xié)會聯(lián)合上書;第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計劃經(jīng)濟(jì)”的傾向，提出了14條修改意見。

　　當(dāng)時，“市場派”的圈里人越來越著急。“市場派”人士認(rèn)為，部委的部門利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實則向西。“分明是計劃體制下的行政壟斷造成了藥價虛高，資源配置不合理，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”。

　　與2008年10月14日發(fā)布的征求意見稿相比，2009年正式發(fā)布的“新醫(yī)改”方案，在一些爭議較大的內(nèi)容上，做出了一些調(diào)整和修改。這個方案既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩，也給予市場微觀主體以一定的空間。不過，如何在新醫(yī)改方案的實施過程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是一個沒有完成的命題。

　　“醫(yī)改再求共識”

　　2012年，新醫(yī)改啟幕三年。2月10日到3月10日，衛(wèi)生部組織了來自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機(jī)構(gòu)的8位衛(wèi)生專家，對公立醫(yī)院改革的17個試點城市進(jìn)行評估。

　　對于這次新醫(yī)改的期中考，全社會都在密切關(guān)注，對推進(jìn)三年的新醫(yī)改，究竟能打多少分?2012年4月，《中國新聞周刊》封面專題“醫(yī)改求共識”再次聚焦醫(yī)改。

　　受訪的多位專家對《中國新聞周刊》表示，“新醫(yī)改”以來，從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于，醫(yī)療保險覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%，顯著緩解了因病致貧。

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革的推進(jìn)過程中仍然阻力重重。立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價褒貶不一;而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍然方向不明。

　　李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。

　　中國社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任朱恒鵬對“公立醫(yī)院”的批評更為直接：憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離。

　　在他看來，規(guī)模越來越大的三甲醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應(yīng)”：三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院;由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機(jī)會，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院;本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

　　朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》，三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，也使得分級診療體制變得越來越不可能，“靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。”

　　2014年5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》(以下簡稱《工作任務(wù)》)，指明醫(yī)改將以公立醫(yī)院為重點，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三方聯(lián)動。《工作任務(wù)》要求每個省份有1個公立醫(yī)院改革試點城市，加快推動公立醫(yī)院改革。

　　“醫(yī)改已進(jìn)入攻堅期和深水區(qū)，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身。”李玲對《中國新聞周刊》表示。

　　在朱恒鵬看來，雖然今時今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見，“但無論是市場體制的進(jìn)一步完善對醫(yī)改形成的帶動作用，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。”(本刊記者/閔杰)

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