一段時間以來，全國發生多起患者及家屬暴力傷害醫務人員的惡性案件。例如，2月17日，黑龍江一位醫生出診過程中被打身亡。2月18日，河北一名醫生被人用刀割破頸部。2月20日，浙江一名護士被毆打導致流產。2月25日，江蘇一名護士被毆打至癱瘓。3月21日，上海一名醫生、兩名護士被打傷。近年來暴力傷醫案件頻發，平均每所醫院每年高達27起，致醫生死亡的情況時有發生。醫院成為社會暴力的宣泄口，超越了人們所能承受的道德底線，危害了醫務人員和患者的根本利益，直接影響醫療衛生事業健康發展和社會穩定。

　　暴力傷醫不是簡單的醫患關系問題，而是嚴重的違法犯罪行為。但是，暴力傷醫案件頻繁，與醫患關系惡化有直接聯系。從根源上看，它是醫藥衛生體制改革滯后、醫患對立情緒長期積累、看病難看病貴問題尚未緩解造成的。因此，應疏堵結合、標本兼治，一方面采取有效措施加強醫患溝通，促進理性就醫;另一方面加快醫改步伐，維護公共醫療衛生事業的公益性，從源頭上解決暴力傷醫問題。

　　一、醫患關系惡化的根源是醫藥衛生體制改革滯后

　　我國醫務人員社會形象受損，最初是由于醫療保障覆蓋面不足、醫療費用上升、藥品回扣盛行等原因造成的。2009年以來，新醫改實現了醫保全覆蓋，基層醫改基本完成。但是，由于公立醫院改革滯后，大量公立醫院實際上仍是營利性機構，以利潤最大化為目標，醫保全覆蓋之后刺激了醫療總費用上升，看病擁擠、過度治療、藥品回扣等問題沒有根本解決，部分大醫院還比較嚴重，導致患者預期和現實形成巨大反差，醫患關系進一步緊張。具體表現在：

　　第一，醫療機構的創收行為造成醫療費用上升過快，加劇了醫患之間普遍不信任的社會氛圍。我國公立醫院主要靠自身盈利創收維持運營，推動醫療費用不斷上升。衛生總費用從2006年9843億元上升到2012年約28914億元，年均增長19%，遠高于居民收入和醫保報銷標準增長速度。根據國務院發展研究中心2013年—2014年進行的中國居民入戶調查統計，城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風險的水平(70%—80%)，患者實際負擔仍然較重。費用上升的主要原因是醫療機構“以藥補醫”利益機制固化，少數醫務人員和藥商形成利益共同體，大處方、過度檢查治療的現象仍未根本扭轉。因此，很多患者對醫院不信任，在付出高額費用和得到有限治療效果之間產生巨大落差，醫患對立情緒增強。甚至有人在網上評論：“只要醫生拿回扣，我就能理解屠殺醫生的患者”，這種極端認識經一些媒體放大，極易誤導群眾。

　　第二，健康知識教育覆蓋面低，導致患者不能理性就醫。過度診療不僅有醫生的原因，也有患者的原因。一些患者長期形成對過度醫療的依賴，以至于有時不肯接受醫生正確的建議。以抗生素濫用為例，我國人均消費抗生素

　　138克左右，而美國僅為13克。世界衛生組織已經多次警告，如果中國不解決這一問題，將來再遇到“非典”那樣的新病毒，就將無藥可用。近年來，衛生部門采取措施控制抗生素使用，這本是有利于患者長期健康的，但是由于部分患者對醫生不信任，以為支付了高額費用就應該用“好藥”，反而加劇了醫患沖突。公共健康教育覆蓋面低、患者普遍缺乏用藥常識的現狀亟須改變。

　　第三，分級轉診體系失靈，增加了醫患沖突的風險。分級轉診是醫療衛生的基本制度，其目的是合理配置醫療資源，避免醫療服務集中于大醫院。我國由于各級醫療機構在利益動機下各自為政、無序競爭，原有的三級轉診體系被完全打破，難以協調，患者集中于大醫院的狀況沒有緩解。主治醫師出門診，普遍要從早晨八點工作到下午一兩點，中間連去洗手間的時間都沒有，嚴重影響醫患溝通和診療質量，也增加了醫患沖突的風險。

　　第四，醫療保障和服務水平地區差異大，加重了患者的對立情緒。2008年以來，城鎮居民個人醫療衛生支出占消費的比例略有下降(從2008年7.0%下降到2012年6.4%)，但農村居民個人醫療衛生支出占消費的比例仍在上升(從2008年6.7%上升到2012年8.4%),表明農民看病的負擔仍在加重。特別值得注意的是，近年來東部地區醫療費用增長過快，相對攤薄了報銷比例。這些發達地區有大量農民工和低收入群體，他們面對快速增長的醫療費用和較低的保障水平，容易感受到落差，產生心理失衡。

　　第五，醫院內部收入分配不合理，間接影響醫患關系。當前，公立醫院執行事業單位工資標準，醫生的合法收入無法體現其勞動力價值和承擔的風險。通過藥品、檢查開單提成，成為普遍現象。這一方面腐蝕了醫務人員的醫德，造成患者負擔加重，另一方面造成醫院內部有開單權的醫生和年輕醫生之間收入差距很大。據我們對部分醫院的走訪了解，有的科室主任與年輕醫生、護士之間的收入差距達10倍以上。年輕醫生工作負擔重、收入低，超負荷運轉，生活壓力大。在這種狀況下，他們對患者的服務態度不可能盡善盡美，也容易誘發醫患沖突。

　　第六，部分媒體的宣傳導向加劇了醫患對立情緒。一些醫患糾紛經部分媒體渲染放大，給讀者造成誤導。還有一些媒體以“健康講座”等形式推銷藥品，給患者傳遞錯誤的健康知識，造成不理性的就醫預期。

　　總之，醫患關系對立的根源，主要在于當前醫療體制機制造成的醫患之間直接的經濟利益沖突，加上保障水平不高和醫療衛生資源分布不合理。醫生和患者都是這一體制的受害者。那些兢兢業業、任勞任怨的一線醫務人員，往往成了某些患者的出氣筒。醫學是一門尚不成熟的科學，哪個醫生能做到萬無一失?因此，確保醫患之間的高度信任與合作是醫改的重要目標。諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯·阿羅所曾經說過：“利潤是否定信任關系的信號”。在醫療衛生這樣一個信息不對稱、充滿風險的領域，一旦患者認為“醫院要不擇手段賺我的錢”，那么醫患隔閡必然會擴大。一旦發生醫療差錯或意外，甚至一點語言沖突，就可能演變成暴力案件。

　　二、采取有效措施，遏制暴力傷醫案件多發的勢頭

　　冰凍三尺非一日之寒。暴力傷醫問題的形成是有深刻根源的，只有改變利益關系、就醫意識、醫學模式和社會氛圍，醫患矛盾才能從根本上得到緩解，這將是一個長期的過程。近期應采取一些有效措施，遏制暴力傷醫案件多發的勢頭，為從根本上解決這一問題贏得時間、創造條件。

　　一是建立多種形式的醫患直接溝通平臺。部分醫患糾紛是溝通不及時、不順暢造成的。衛生部門和大型公立醫院應設立專門工作機構，把醫患溝通工作做在前面。一些醫院堅持密切聯系患者，通過醫患溝通懇談會、患者投訴剖析會、醫療糾紛聽證會、醫療缺陷質詢會、服務案

　　例分享會等方式，直接聽取患者意見，化解潛在風險，和諧了醫患關系。這些經驗值得推廣。

　　二是用信息化手段優化大型醫院的服務流程。部分大型醫院人多擁擠的環境，使醫患雙方都感到疲憊和焦躁不安，矛盾一觸即發。只有健全三級轉診體系，才能從根本上解決這一問題。近期，可以利用信息化手段促進大型醫院優化流程，加強醫院之間、醫院和社區衛生服務中心之間的信息互聯互通，進一步拓展網上和手機預約掛號的范圍，促進患者有序合理流動，緩解大醫院擁擠狀況;還可以在大型醫院設立或增加社會工作師崗位，負責預約管理、患者溝通、糾紛調處和預警等工作。

　　三是加強和改進媒體宣傳，合理引導患者預期。在公共媒體、城鄉社區、企事業單位和各級學校等場所，廣泛開展以“理性就醫、合理用藥”為主題的宣傳活動，實現重點人群全覆蓋。減少對醫患沖突的渲染性報道，防止由于“破窗效應”導致更多人模仿。主流媒體加大對優秀醫務工作者的宣傳力度，提高對醫療保障政策、就醫流程等常識的知曉度，幫助患者形成合理預期。進一步打擊違法藥品廣告。

　　四是加強立法，進一步完善醫患糾紛調處機制。當前我國醫療糾紛調處機制職能分散、力量有限，社會知曉度不高。應盡快推廣部分試點地區經驗，建立完善第三方醫療糾紛調處機制。國家通過立法，確立醫療糾紛人民調解專門組織的法律地位，整合現有資源，形成一個權威的鑒定、調解、處理機構。修改《執業醫師法》，明確醫療機構執業安全受法律保護的地位，同時堅決打擊擾亂醫療服務公共場所的不法行為。

　　三、加快醫療衛生體制改革，從根本上化解醫患矛盾

　　醫患之間發生直接的經濟利益沖突，是雙方都不愿意看到的。特別是廣大醫務人員，都不愿意直接從患者身上掙錢，而是想通過改革，堂堂正正地靠本事掙錢，體體面面地增加合法收入。當前醫保制度已經實現全覆蓋，應當抓住機遇打破醫藥流通環節利益鏈，把醫務人員從依靠賣藥創收的桎梏中解放出來，讓公立醫院成為真正的公益性機構，從根本上化解醫患矛盾。

　　一是加大醫改力度。當前醫改正處于關鍵時期，打破藥品流通使用環節的既得利益難度很大，應進一步加大力度，攻堅克難，特別要對公立醫院改革做出部署，加快取消“以藥補醫”機制，扭轉醫院創收動機，遏制醫療費用過快上漲的勢頭。打擊查處一批典型案例，給患者和公眾樹立信心。

　　二是制定《非營利醫院管理條例》。按照醫院分類管理辦法，公立醫院和民營非營利醫院屬非營利性質，盈余不得自行分配，財務要接受審計。但是由于缺乏管理抓手，上述要求無法落實，大部分醫院成為實際上的營利性機構，應制定有關法規加強對這類醫院的財務管理。

　　三是提高醫務人員合法收入，取締非法收入。認真研究制定符合醫務人員行業特點的薪酬制度。在取消“以藥補醫”機制、取締紅包、回扣等非法收入的基礎上，按照社會平均工資3—5倍的水平核定醫務人員平均工資，把降低藥品支出節約的醫保費用直接作為工資發放給醫務人員。同時，推進人事制度和分配制度改革，真正做到多勞多得，鼓勵更多的醫務人員積極支持醫改。

　　四是把控制衛生總費用過快上漲列入醫改的長期目標。明確衛生總費用占國民生產總值的比例要控制在合理水平，明確居民負擔水平，明確統籌所有醫療資金管理并控制醫療總費用的部門責任。

　　五是進一步鞏固完善基層醫改，分流患者。落實地方政府對基層醫療衛生機構的投入責任，對于確有困難的地方加大財政轉移支付力度，逐步加強基層醫療機構服務能力，緩解大醫院看病難現狀。

　　(作者：李 玲，北京大學教授、國務院醫改專家咨詢委員會委員;江 宇，國務院發展研究中心助理研究員)

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